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　　藥師法和執業藥師法的爭論終於明朗了。據悉，執業藥師法起草在即，37萬執業藥師的身份地位將從法律層面得到明確。

全國人大報告：抓緊執業藥師法的起草

日前，在第十二屆全國人民代表大會常務委員會第二十八次會議上，全國人大執法檢查組做了關於檢查藥品管理法實施情況的報告。

報告中提到，完善修訂法律，以適應藥品監管新形勢。其中 “明確執業藥師的法律地位，在藥品生產、流通、使用各個環節充分發揮執業藥師等藥學專業技術人員的作用，抓緊執業藥師法的起草工作”成為一大亮點。

執業藥師立法刻不容緩

前段時間，對於衛計委主導的藥師法發布徵求意見稿，眾說紛紜，甚至有“執業藥師或將被藥師法廢止”的言論出現。

事實上，衛生部門與葯監局的藥師之爭已有多年。衛生部門認為葯監部門的執業藥師報考門檻低，人員學歷層次不齊，含金量低;而葯監部門認為衛生部門的藥師，偏臨床應用對於藥品流通指導意義不大。此外因為主管問題，兩套藥師兩套班子彼此認同很難。

近年，托簡政放權的福，部分地區從葯監部門考取的執業藥師可以聘用為中級職稱，衛生部門即使考取了執業藥師，仍不能聘為中級，必須參加衛生藥學中級考試。可見，短期內兩者彼此承認還需時日。

綜合來看，上述爭論原因有二：

其一，醫藥分家是改革趨勢，藥房託管的潮流也越發洶湧，醫院藥房的剝離，勢必加速醫院藥學人員的轉型，要麼去藥店，要麼做臨床藥師搞合理用藥，但對於基層一線，臨床藥師只聞其聲未見其人。醫療機構藥房沒了，藥師轉行了，衛生部門是準備接管藥店嗎?

其二，藥師法由衛計委主導，規定社會藥店的藥師由衛生部門主管，大有在葯監飯碗里搶食的意味，結果要麼藥品監管重新回歸衛生部門，主管藥店藥師名正言順，要麼衛生部門和葯監局有一爭，不會就此甘休，徵求意見容易，實施難。

最後，值得注意的是，執業藥師證因GSP認證而一躍成為熱門證書，面對GSP證書和藥品經營許可證“兩證合一”的改革要求，GSP認證能走多遠尚未可知。

另外，執業藥師掛證居多，指導合理用藥相對較少，也未真正發揮其作用，而發揮作用需要一個過程，這個過程會不會有、執業藥師法的確立能否加速這個過程?我們拭目以待。

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　　一、糖尿病患者圍手術期的血糖管理

隨着糖尿病發病率的增高，合併外科疾病且需外科手術治療的也日益增多。與非糖尿病人相比，糖尿病患者由於存在糖代謝紊亂及伴隨疾病，其手術風險要大得多——手術應激可使血糖急劇升高，造成糖尿病急性併發症發生率增加，這也是術后病死率增加的主要原因之一;另外，高血糖可造成感染髮生率增加及傷口癒合延遲。

因此，需做好良好的術前準備和評估、術中及術后血糖控制，才能夠保障手術順利實施，使糖尿病患者平穩度過圍手術期。

術前準備及評估

擇期手術：

1、術前空腹血糖水平應控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下，眼科手術空腹血糖盡量控制在5.8-6.7mmol/L;

2、接受小手術的口服降糖葯控制良好的患者，術前當晚及手術當天停用口服降糖葯;

3、對於口服降糖葯血糖控制不佳的患者，應及時調整為胰島素治療;

4、接受大中手術，應在術前3天停用口服降糖葯，改為胰島素治療。

急診手術：

1、主要評估血糖水平以及有無酸鹼、水電解質平衡紊亂，如有，應及時糾正。盡量糾正到血糖<14mmol/L再手術，否則機體處於嚴重的代謝紊亂，會增加手術危險性;

2、酮症酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術。

術中血糖控制

小手術：

對於既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達標的2型糖尿病患者，在接受小手術時，術中不需要使用胰島素。

大中型手術：

大中型手術術中，需靜脈應用胰島素，並加強血糖監測，血糖控制的目標為5.0-11mmo/L。術中可輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。

葡萄糖-胰島素-鉀聯合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，需根據血糖變化及時調整葡萄糖與胰島素的比例。

術后血糖控制

1、在患者恢復正常飲食以前，仍予胰島素靜脈輸注，恢復正常飲食后可予胰島素皮下注射;

2、對於術后需要重症監護或机械通氣的高血糖患者(血漿葡萄糖大於10.0mmol/L)，通過持續靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L範圍內是比較安全的;

3、中、小手術術后，一般的血糖控制目標為空腹血糖<7.8mmol/L、隨機血糖<10mmol/L，既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴格的血糖控制，同樣應注意防止低血糖的發生;

4、血糖>11.1mmol/L影響傷口癒合，需要积極控制。

二、妊娠糖尿病患者的血糖控制

根據指南推薦，妊娠糖尿病的血糖控制目標總結如下：

1、空腹、餐前、睡前3.3-5.4 mmol/L (95mg/dL);

2、餐后1小時≤7.8 mmol/L(140mg/dL);

3、餐后2小時≤6.7 mmol/L(120mg/dL);

4、HbA1c盡可能控制在6.0%以下。

三、兒童和青少年1型糖尿病患者的血糖控制

四、老年糖尿病患者的血糖控制

糖尿病需要個體化治療、把安全放在首位，老年糖年病患者也是特殊群體，因為老年人發生一次嚴重低血糖，有時足以抵消一生控制血糖的全部獲益。為了降低低血糖的風險，老年糖尿病患者的血糖控制標準可以適當放寬，既要控制高血糖，又要嚴防低血糖。

五、住院患者的血糖控制

危重患者：

血糖持續高於10 mmol/L的患者，應該起始胰島素治療，一旦開始胰島素治療，建議大多數危重患者將血糖控制在7.8——10.0 mmol/L之間。

非危重患者：

血糖控制目標尚無明確證據。如果胰島素治療，餐前血糖目標一般<7.8mmol/L，隨機血糖控制在<10mmol/L範圍，應安全達標。以前嚴格控制血糖平穩的患者可制定更嚴格的血糖控制目標。有嚴重伴發病的患者，應適當放寬血糖目標。

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　　西方有句流傳久遠的著名諺語：“一天一蘋果，醫生遠離我(an apple a day keeps the doctor away)。”一項最新的英國研究證實，在預防血管性死亡上，每日吃一個蘋果(約 100 g)有顯著獲益，效果相當於每日服用一片 40 mg 的辛伐他汀。在英國 50 歲以上成年人中，兩種預防策略每年可分別預防 8500 例和 9400 例心血管死亡。(BMJ. 2013, 347: f7267)

主要研究者 Adam Briggs 指出，有關 50 歲以上人群是否應一律服用他汀，目前在英國仍存爭議。他認為，該研究需要說明的問題是，人群層面的膳食干預對健康確有獲益。“我們並不是要大家將他汀換為蘋果，但值得將每日吃一個蘋果作為疾病預防策略，因為這會進一步降低致死性心臟病和卒中風險”，Briggs強調。

研究者利用膽固醇治療試驗者Meta分析數據，發現LDL-C水平每降低 1.0 mmol/L，血管性死亡風險降低 12%。假設 50歲以上人群中 1700 萬人額外接受他汀治療，且治療依從性為70%，英國每年可預防 9400 例血管性死亡。然而，據研究者估計，若所有適合用他汀者全部服用他汀，英國每年會出現 1200例肌病、200 例肌溶解和 12 300例新發糖尿病。

研究者再利用 PRIME 評估每日吃 1 個蘋果對血管的保護作用。假設 1 個蘋果重量為 100 g且熱量攝入量保持穩定(表1)，同時受試者依從性也為 70%，那麼蘋果預防策略每年可預防8500 例血管性死亡。研究者發現，蘋果預防策略的費用高於他汀預防策略，兩種策略每年分別花費 1.8 億英鎊和 2.6 億英鎊。研究者指出，在英國，膳食上的小改變在預防血管性死亡方面的獲益與增加他汀應用的獲益相似。這為英國一項名為“five a day”、鼓勵多攝入蔬菜水果的活動提供了依據。該研究同時表明，在人群層面增加他汀應用來進行心血管病一級預防具有可行性，營養預防策略和藥物預防策略應並駕齊驅。

近期公布的美國膽固醇管理指南建議，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平處於 70——189 mg/dl 者若動脈粥樣硬化性心血管病 10 年風險≥ 7.5%，應服用他汀進行一級預防。然而，英國指南對他汀的推薦力度要弱得多，僅建議 10 年心血管病風險≥ 20% 者啟用他汀。

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　　6月28日，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)，文件提到的一系列關於醫保支付的意見要求，都將會對醫保改革產生重大影響。

一、各醫院將不再受醫保總額控制

值得注意，此文件提到“有條件的地區可积極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域(或一定範圍內)醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。”何為“點數法”呢?這種變化又會有什麼影響呢?

就目前來講，各公立醫院的醫保總額是固定的，如果超出上限，醫院就要自掏腰包填上缺口，這就使得各大醫院為了不超出這個限度就得拚命節省醫療費用，甚至不少醫院到年底拒收醫保患者，導致糾紛和矛盾。而每家醫院的醫保預付總額都是在該醫院以往醫保總額的基礎上進行設定，所以，當醫院在醫保開支有結餘之時，又要擔心第二年醫院的醫保總額會減少，如此糾結，搞得醫院進退兩難。

而一旦區域醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制后，以上情況將會得到極大改觀。這意味着醫保總額是一定的，接下來就是各醫院對醫保份額的爭奪。因此醫院必須以更好的服務、更多患者覆蓋和更低價格來進行爭奪，也就是按“點數法”。

所謂按“點數法”，就是說將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，到年底根據各醫療結構提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。

這種管理方法和分配方式，打破了原來的僵化模式，使區域內各醫院展開良性競爭，用服務質量來贏得相應的醫保份額，使醫療資源得到合理配置。

二、醫保報銷家庭醫生簽約服務費

文件提到“有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。”

另外，“結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，合理引導雙向轉診，發揮家庭醫生在醫保控費方面的‘守門人’作用。”

也就是參保人員與家庭醫生簽約，看病時先到基層首診，再由家庭醫生轉診，可連續計算起付線，不會給患者造成額外的個人支出負擔，這無疑會大大增加基層的首診率，加快了“基層首診、雙向轉診”的進程。

三、日間手術將全部納入醫保報銷

文件要求“逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費範圍。”這對緩解看病難看病貴是一個極有力的舉措。

為什麼這樣說呢?所謂“日間手術”，顧名思義就是一天內能完成並且出院的手術，住院——手術——出院，24小時內完成。這樣的手術各大醫院占很大比重，但由於目前的醫保政策並沒有把日間手術納入醫保報銷的範疇，因此導致很多患者不願意接受日間手術，這不僅大大加重了醫院床位的緊張程度，還嚴重浪費了各種醫療資源。這次把日間手術納入醫保基金病種付費範圍，直接解決了這個問題，釋放了醫院的壓力，也使日間手術成為公立醫院一個新的營利增長點。

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　　近日，Cardiology Today’s Intervention總結回顧了女性心臟介入領域取得的5大突出研究進展。

1、新一代DES對於女性急性心肌梗死患者可持續保持穩定效果達3年之久

一項對女性創新與藥物洗脫支架(DES)合作研究的最新分析显示，與老一代支架相比，新一代DES可顯著降低女性急性心肌梗死患者的死亡、心肌梗死、靶病變血運重建及支架內血栓形成風險達3年之久。

出處：Giustino G, et al. Long-term Safety and Efficacy of New-Generation Drug-Eluting Stents in Women With Acute Myocardial Infarction: From the Women in Innovation and Drug-Eluting Stents (WIN-DES) Collaboration.JAMA Cardiol.2017;doi:10.1001/jamacardio.2017.1978.

2、妊娠相關的自發性冠狀動脈夾層與母嬰併發症相關

近期研究發現，妊娠相關的自發性冠狀動脈夾層可累及左前降支、左主幹及多支血管，通常會導致射血分數降低，是導致妊娠相關心肌梗死的重要原因，會影響母嬰併發症的發生風險。因此，臨床醫生有必要重視對妊娠相關自發性冠狀動脈夾層的早期識別與長期密切隨訪。

出處：Havakuk O, et al. Pregnancy and the Risk of Spontaneous Coronary Artery Dissection: An Analysis of 120 Contemporary Cases.Circ Cardiovasc Interv.2017;doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.004941.

3、種族、性別、社會經濟因素影響PCI結局

2017年SCAI年會上發布的PLATINUM Diversity研究結果显示，種族、性別、社會經濟因素會影響PCI結局。其中，與白人男性相比，女性及少數族裔人群採用DES行PCI術后第一年內發生死亡及複發心臟事件的風險會更高。

出處：Batchelor WB, et al. Late-Breaking Clinical Trials II. Presented at: Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Annual Meeting; May 10-13, 2017; New Orleans.

4、ZES可有效治療小血管的CAD

2017年EuroPCR年會上發布的一項最新研究显示，設計用於治療非常小的冠狀動脈血管的冠狀動脈疾病(CAD)的佐他莫司洗脫支架(ZES)可有效降低術后1年靶病變失敗率。鑒於與男性相比，女性的冠狀動脈一般會更小，上述結果有望為需PCI治療的女性帶來獲益。

出處：Price MJ, et al. PCI – Procedural techniques and clinical outcomes: Session comprising selected EuroPCR 2017 late-breaking trial submissions. Presented at: EuroPCR; May 16-19, 2017; Paris.

5、與男性相比，女性TAVR術后1年結局更佳

來自美國胸外科學會/美國心臟病學學會經導管瓣膜治療(TVT)註冊登記研究的數據显示，與男性相比，行經導管主動脈瓣置換術(TAVR)來治療主動脈瓣疾病的女性儘管院內血管併發症發生風險更高，但術后1年生存率更高。

出處：Chandrasekhar J, et al. Sex-Based Differences in Outcomes With Transcatheter Aortic Valve Therapy: TVT Registry From 2011 to 2014.J Am Coll Cardiol. 2016;doi:10.1016/j.jacc.2016.10.041.

Szerlip M. Transcatheter Aortic Valve Replacement: Only One of the Advantages of Being Female.J Am Coll Cardiol.2016;doi:10.1016/j.jacc.2016.10.042.

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