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　　7月起，患方行為惡劣將被拉入黑名單

近日，江蘇省出台《江蘇省醫療糾紛預防與處理條例》，宣布條例將於7月1日實施。

令醫患關係長期陷入困境的“醫鬧”將面對法律零容忍，醫療糾紛的預防與處理進入法治軌道。其中條例列出了患方行為黑名單，包括衝擊或者佔據診療辦公場所，封堵通道;在醫療結構內拉橫幅、設靈堂、擺花圈、焚香燒紙等。以往，面對這些行為，醫院和相關機構一籌莫展，現在，條例明確賦權，要求公安機關接到報警后應當立即組織警力趕赴現場。

江蘇省的這一《條例》出台也意味着我國醫療糾紛的預防與處理將逐步進入法治軌道，讓醫護人員看到希望，有重大糾紛的時候醫護人員將能夠得到保護。

2.7月1日起，執行新版公衛規範

7月《國家基本公共衛生服務項目統計調查制度(試行)》將正式實施，意味着自7月1日起，各省基本公共衛生服務工作要按照新版《國家基本公共衛生服務規範(第三版)》服務規範要求進行。除了公衛以外，7月1日起，我國傳染病報告卡已經執行新版，將“傳染病報告信息管理系統”中肺結核分類進行調整。

總之，下半年在國家基本公共衛生服務項目、家庭醫生簽約適宜上，大家需要忙起來。

3.7月起，多地再次實施限輸令

7月起，多地再次實施限輸令，延伸至縣級醫院。

去年(2016)已經成為各大醫院取消門診輸液的“爆發年”，安徽、浙江、江蘇、江西、湖北、黑龍江等15個省份都已經宣布限制或取消三級醫院門診輸液，可以說，三級醫院門診取消輸液是大勢所趨!

2017年上半年繼續有很多地區開始限制醫院門診輸液，而下半年限輸令也將會延伸的更深。

近日，海南省衛計委發布了《關於規範醫療機構門診靜脈輸液管理的通知》(以下簡稱《通知》)。今年7月起，將逐步實施大型醫院停止普通門診靜脈輸液工作，到年底前，全省各相關三級綜合醫院應全面停止普通門診輸液。

不僅大醫院門診限制輸液，據廣西柳州市衛計委發布的通知，從7月1日起，柳州市縣級醫療機構將停止門診靜脈輸液，柳江區及五縣的18家縣級醫院在此範圍之內(縣級醫療機構也保留兒科和急診科靜脈輸液)。

且近期也有報道個別社區醫院也開始限制門診輸液了，看樣2017年下半年限輸令仍然會持續，而且更猛烈。

4.7月起，醫保支付大變革

今天(6月28日)，中國政府網又發布了《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見 國辦發〔2017〕55號》

要求：2017年起，進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。

到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國範圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式，按項目付費佔比明顯下降。

所以下半年各大醫院都要迎接醫保支付方式的大變革，甚至基層醫院也要改變。本次《意見》將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，合理引導雙向轉診，發揮家庭醫生在醫保控費方面的“守門人”作用。

各個醫療機構除了面臨醫保支付方面的改革，9月起，全國更是全面實施藥品零差率，醫院也面臨着經營上的壓力。可見，下半年，全國醫療機構從大醫院到基層，都將迎來重大變革，醫務人員的腦子都要轉不停的學習才能適應各種政策的洗禮。

5.7月 實施，辦診所只需備案

十二屆全國人大第二十五次會議正式表決通過的《中華人民共和國中醫藥法》,下面簡稱《中醫藥法》，從7月1日開始正式實施，這部共醞釀30年的我國首部《中醫藥法》終出台了。

其中《中醫藥法》第十四條規定：舉辦中醫診所的，將診所的名稱、地址、診療範圍、人員配備情況等報所在地縣級人民政府中醫藥主管部門備案后即可開展執業活動。

也意味着開辦中醫診所的許可制將成為歷史了，中醫診所備案制從7月後將走進歷史舞台。

6.7月起，準備中醫醫術確有專長報考

截止到7月20日，《中醫醫術確有專長人員醫師資格考核註冊管理暫行辦法》的徵求意見即將結束，徵求意見結束后也意味着正式紅頭文件即將下發。

《中醫醫術確有專長人員醫師資格考核註冊管理暫行辦法(徵求意見稿) 》第二十九條規定： 取得《中醫(專長)醫師執業證書》者，即可在註冊的執業範圍內，以個人開業的方式或者在醫療機構內從事中醫醫療活動。

所以，準備合法開展中醫活動的朋友從7月開始就着手準備報考要求的資料吧。

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　　據江蘇省宿遷市衛計委網站6月30日消息，由於大型醫用設備配置審批已經由非行政許可審批事項調整為行政許可事項，根據該省衛計委的統一要求，自2017年6月22日起，宿遷市各類醫療機構一律停止購置大型醫用設備，凡未經批准擅自購置的均視為違法購置。

從字面意思上來理解，首先，“叫停”舉措是江蘇省的統一要求，而非僅宿遷一個市。其次，各類醫療機構都被“叫停”，民營醫院也應包括在內。這個動靜可就不小了。

另外，宿遷市衛計委網站消息並未明確，相關“叫停”措施要到何時終結。也許，會一直持續到大型醫用設備的配置管理模式過渡期結束為止。

大型設備配置許可辦理，國家衛計委也喊停了

實際上，由於國務院行政審批事項改革，“叫停”大型醫療設備購置的不僅僅只是江蘇一省。

今年1月，國家衛計委批複山西省衛計委《關於發放放射診療許可證有關問題的請示》時，就曾稱，大型醫用設備配置許可由非行政許可調整為行政許可，國家衛計委正在履行新設新設許可程序，按照國務院審改辦相關要求，在此期間，暫停辦理大型醫用設備配置許可。

國家衛計委的上述批複文件的精神，是對各個省份都適用的。

只不過，在國家衛計委“叫停”時，《醫療器械監督管理條例》尚未進行新的修改。

今年5月4日，國務院頒布第680號令，公布《國務院關於修改醫療器械監督管理條例的決定》，自公布之日起施行。

修改后的《醫療器械監督管理條例》新增了幾項內容，其中就包括：醫療機構配置大型醫用設備須經省級以上衛計部門批准，並取得配置許可證;明確了醫療機構未經許可擅自配置使用大型設備的處罰細則。

依據新版《醫療器械監督管理條例》，自6月22日起，在宿遷市、甚或江蘇省違反“叫停”舉措的醫療機構，輕者將被警告、沒收違法所得、罰款1-5萬元，重者將被罰款違法所得的5-10倍;嚴重者5年內將不得再配置任何大型醫用設備。

兩個大型設備配置新規正在制定

今年5月起修改的《醫療器械監督管理條例》還新增了一項重要內容，明確提出，大型醫用設備配置管理辦法由國務院衛計部門會同國務院有關部門制定;大型醫用設備目錄由衛計委商國務院有關部門提出，報國務院批准后執行。

《醫療器械監督管理條例》是目前醫療器械行業的“母法”。隨着其修改，有業內專家表示，國家主管部門下一步可能會對具體大型設備管理辦法做出相應修改，甲類、乙類設備品目也有可能進行調整。

宿遷市衛計委網站消息證實，國家衛計委正在會同有關部門制定《大型醫用設備配置管理辦法》和大型醫用設備管理目錄。

而不管是甲乙類設備品目的變更，還是相關配置規定的修改，除了影響到醫療機構之外，也直接影響相關醫療設備廠商的經濟利益，賽柏藍器械將對兩大新規保持持續關注。

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　　根據醫保種類不同區分對待

1.本地職工醫保

在不超支的前提下，醫生還是更樂意接受醫保患者，畢竟不需要太多的考慮支付的問題從而盡可能的降低經濟條件對於患者病情的形象。但是，現在醫保超支的情況十分嚴重，醫院的門診量每年都在攀升，每年的最後兩個月，很多科室都會限制接受醫保患者入院。

2.居民醫保(蘇南某些城市特有)

與職工醫保差別不大，但是設置的金額上限更低，從醫保總額到單個病人額度都有限制，需要適當的計算醫保花費。

3.農保

不走職工和居民醫保的額度，但是受制於農村地區的家庭經濟能力，接受該類的患者與沒有醫保的患者區別不大，因為農保報銷比例實在不高。

4.外地醫保——最受歡迎的醫保種類

走醫保，但是不走本地醫保，走患者醫保所在地的醫保，由當地醫保辦支付，只要幫這名患者開具急診入院的證明，就萬事大吉了。

5.區醫保

多見於經濟實力較強的縣級市被地級市並區之後，該區並不願意在財政上完全與地級市合併，醫保也不統一，這在蘇南地區很常見。

由於兩地合併，該區醫保可以到地級市使用，但是由於財政歸屬和醫保濫用問

題，區人社局審查十分嚴格，已經到了吹毛求疵的地步，而且金額限制很低，完全無法滿足醫療需求，基本上收一個虧一個。可以算是最討厭的醫保種類。

6.商業保險

報銷額度較高，但是報銷的資格審查比較嚴格，需要患者提前諮詢好報銷的方式。

7.老幹部

獨立的系統，獨立的財政，完全不受限制，想用什麼用什麼，甚至有一些檢驗後面特地標註了老幹部專用。

@匿名用戶

這個說多都是淚，去年我們科虧了約二十萬，醫院直接要我們科室承擔30%啊，差不多七萬啊，就科室幾個醫生承擔啊，每個月獎金扣2000元，連扣幾個月啊。我們累死累活換來的是扣獎金啊!

現在醫院政策是醫保虧損扣30%，醫保有剩餘獎勵3%，見過這麼無恥的政策嗎?去年虧了今年想賺回來都不可能啊。

經過我們今年的努力，今年基本是不會虧損了，結餘也不多，最少不會被扣錢了。

小編科普

這源於現行的醫保制度(地區間有差異，不適用於全部)，醫保病人住院實行按病種收費，不管一個病人，他得了幾個病，醫生給他治療了幾個病，醫保局都只按他住院病歷里的第一個疾病診斷付錢，也就是只給一個病的錢。

醫保費用有限額，超過部分由醫院買單。

中國的公立醫院都是自負盈虧的，政府每年給醫院的經費大概只佔醫院總支出的10%左右，90%的醫院運轉費用需要醫院自己去賺。而醫保病人對於醫院來說很有可能是賠錢的。

醫保局的本意是，通過這種方法限制醫療費用，避免醫保支出太多，然後要醫院利用從輕病人身上賺的錢，來補治療重病人造成的虧空。

事實上，重病人都喜歡去大醫院看，因為病情重啊，大醫院技術高，很多重病大醫院做得更好。

因此這個政策造成的結果是：大醫院重病人比例很高，巨虧。

因此醫院對醫保病人的態度是這樣的：

1.輕病人，單一病的病人：很好，大大的好。

2.重病人，多個病的病人：又是要我貼錢的貨。

雖然醫生要貼錢看病，但還是會以醫療安全為第一位，認真治療每一位患者。只是在感情上是不喜歡收治重病人的，因為治療重病人實際是在要醫生自己貼錢。所以請各位叔叔阿姨，兄弟姐們，以後去醫院住院時請給醫生多點笑臉多點理解吧，人家是在掏自己的錢給你看病啊。

@鄧鉑鋆

愛恨交加。

以某醫院為例，長年被全省各地醫保機構佔壓醫保墊付資金，高達數億。本地社保水平個人感覺相對發達。本埠病人幾乎是醫保即時結算全覆蓋，60%的外埠病人出院醫保即時結算，跟全國二十幾個省區開展了跨省即時結報。目前出院病人75%是即時結算，報銷比例在30%——80%之間，想想一家醫院要為醫保機構墊付多少錢吧。

除了佔壓資金，還有別的問題。比如說醫保干涉臨床，“這不能用，那不能用”。同樣的病人，兩次住院治療相同，但因為併發症、合併症的變化，報銷項目會發生變化，很容易跟病人發生糾紛。臨床一線需要把大量的精力用在解釋自費項目的必要性和獲取知情同意上，有的時候病人在出院時會翻臉不認，這都導致了糾紛。還經常會遇到一些要求證明“病人所患白血病是惡性白血病”的文字遊戲。

如今的醫患關係緊張，很多時候冒用醫保身份的病人醫院很難查實，但是醫保部門一經發現是要處分醫院的，甚至以此大面積拒付。

2016年中央前來審計，核銷了幾千萬的醫保積年壞賬，有一百多萬壞賬還是公費醫療時代的，比多年來的病人逃費還多。嗯，病人逃費很多都臨床一線人員“內部消化”了。

限額是一個很讓人頭痛的問題，多數情況下拒收醫保病人都是限額搞的。限額管的太死，那麼患有多種併發症、合併症的老年病人、終末期慢性病人就很絕望了。

以上，造成醫院對醫保病人愛不起來。臨床一線更是愛不起來，醫保罰醫院，醫院罰醫護。佔壓資金說起來輕巧，資金也是有使用成本的，這些錢用來發獎金多好呢!

然而，以某醫院為例，自2008年啟動深化醫改以來，年出院病人數量從5萬人次增至13萬人次，業務收入是當初的4倍。如果沒有醫保，是不會有這麼多業績的。醫院對醫保病人也恨不起來。

綜上，愛恨交加。

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　　1高血壓是心血管疾病最重要的危險因素之一，也是全球發病率和死亡率的重要原因。

最近來自發達國家一項調查显示，高血壓發病率約為20%-30%，然而卻只有51% – 80%患者接受治療，僅27%-66%患者血壓控制達標，其中對治療無應答的難治性高血壓是血壓控制未達標的原因之一。

2難治性高血壓定義

通常被定義為：使用三種或以上的降壓藥物治療后，血壓仍> 140/90 mmHg。

3“A+C+D”三葯治療

英國國家健康和保健研究所(NICE)指南明確指出，這三種降壓藥物應包括最佳劑量的血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣通道拮抗劑和利尿劑。

4警惕假性難治性高血壓

為避免因假性難治性高血壓的誤診，臨床醫師必須仔細評估患者的臨床表現。

5排除干擾因素

需排除血壓測量誤差、白大衣高血壓、患者未遵醫囑服藥或對某些降壓藥物不耐等易造成假性難治性高血壓等因素。

對於有白大衣綜合征的患者，建議進行連續家庭自測血壓或重複動態血壓監測，因為20%——25%的這類患者可能在隨訪3——6個月內出現真性難治性高血壓(服用≥3種藥物時診室血壓和24小時血壓仍未得到控制)。

6服藥依從性

評價患者服藥依從性的金標準是：服藥后採集尿樣，並使用高性能液相色譜-質譜法檢查相關藥物代謝物。

圖2難治性高血壓的用藥方法

7第四線抗高血壓藥物

當用3種降壓葯(NICE將其稱為“A+C+D”即：一種血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(A)，鈣通道拮抗劑(C)，及利尿劑如噻嗪類、磺胺類、吲達帕胺等(D))無法控制血壓時，需要考慮添加第四種抗高血壓藥物。

越來越多的證據提示，鹽皮質激素受體拮抗劑(如依普利酮和螺內酯)在難治性高血壓患者中對改善血壓控制有益(無論循環醛固酮水平如何)。因此，對於採用3藥方案治療，達到或接近最大劑量后血壓仍有升高的患者應考慮這類藥物。

8發病機制未明

儘管難治性高血壓的原因尚不清楚，較為公認的假設為：它是由腎臟中不適當的鈉瀦留引起的。基於此NICE指南建議：鉀< 4.5 mmol/L的患者加用螺內酯;鉀>4.5 mmol/L的患者可將現有噻嗪類或噻唑類利尿劑加倍。

9不耐受螺內酯的患者，可嘗試其他利尿劑

對於那些不耐受螺內酯患者，循證治療的選擇則更為有限，對鉀< 4.5 mmol/L的患者可嘗試阿米洛利或依普利酮等其他含鉀的利尿劑。依普利酮的作用類似於螺內酯，但其代謝副作用較少。

10其他治療方法獲益尚未明確

目前，腎去交感神經術、頸動脈壓受體刺激和中央動靜脈吻合術的療效仍不確定，在常規臨床診療中不建議進行上述治療。

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　　全國至少將有186家醫院將被檢查，為期37天。

186家醫院大督查

又一輪全國醫院大檢查開始了!

日前，衛計委官網公布《國家衛生計生委辦公廳關於開展醫療機構依法執業專項監督檢查督查工作的通知》，宣布將督查各級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門、監督機構，抽查部分醫療機構。

按照該文件所述，“每省份選擇兩個地市，每個省份選擇6-8家醫療機構(至少包括三級醫院2家、二級醫院1家、中醫醫院1家)進行現場檢查，已有干細胞臨床研究機構的省份至少現場檢查1家干細胞臨床研究機構”——全國31個省區至少有186家醫院進入檢查序列，上限將達到248家。

國家衛計委要求，各省要按要求及時總結專項行動工作情況，在8月15日前將專項監督檢查工作總結和匯總表呈報——時間僅餘37天。

此次督查內容包括：

(一)衛生計生行政部門會同中醫藥管理部門組織領導、部署、推動、督導檢查專項監督檢查工作情況;

(二)醫療機構自查整改和依法執業承諾情況;

(三)衛生計生行政部門(含中醫藥管理部門)及其監督機構抽查情況、抽查結果使用情況、案件查處情況以及案件移送情況;

(四)工作中的問題、困難以及下一步工作措施;

(五)加強和規範醫療機構依法執業監管工作的意見和建議。

整肅醫療市場秩序

整肅醫療市場秩序，是這一全國大檢查的主要目的。

事實上，2016年8月，國家衛計委、國家中醫藥管理局就曾聯合發布《關於開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作的通知》(國衛辦監督函〔2016〕870號)，在2016年8月至2017年7月在全國開展醫療機構依法執業專項監督檢查。

“加強對醫療機構執業行為的監督檢查，依法嚴肅查處違法違規行為，着力解決現階段醫療服務領域存在的突出問題，進一步整頓和規範醫療服務市場秩序”等目標是這次檢查的核心任務。

檢查範圍包括：

二級、三級醫院(含婦幼保健機構，下同)。重點檢查是否存在出租承包科室、超範圍開展診療活動、聘用非衛生技術人員、違規開展禁止臨床應用的醫療技術、未經備案開展限制臨床應用的醫療技術以及是否開展明確按臨床研究管理的醫療技術臨床應用。

一級醫院(含未定級)、門診部和診所。重點檢查是否存在出具虛假醫學文書、出租出借《醫療機構執業許可證》、未按公示標準收費、超範圍開展診療活動、聘用非衛生技術人員等違法違規行為，是否違規開展醫療美容、母嬰保健、計劃生育等技術和泌尿、皮膚性病等診療活動。

干細胞臨床應用。一是對已經按規定備案開展干細胞臨床研究的醫療機構，重點檢查是否按照備案項目範圍開展干細胞臨床研究，以及是否存在擅自將開展的干細胞臨床研究項目直接進入臨床應用。二是對未經備案的醫療機構，以投訴舉報和醫療廣告為線索，嚴肅查處擅自開展干細胞臨床研究和臨床應用的行為。

各省(區、市)要按照一級醫院(含未定級)、門診部全面覆蓋，二級、三級醫院不低於50%，診所不低於20%的比例進行監督檢查和抽查，已經備案開展干細胞臨床研究的醫療機構要全部納入監督檢查範圍。各地要將違規發布醫療廣告、投訴舉報集中、既往被多次處罰的醫療機構作為抽查的重點。

附：

國家衛生計生委辦公廳關於開展醫療機構依法執業專項監督檢查督查工作的通知

國衛辦監督函〔2017〕694號

各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：

按照《關於開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作的通知》(國衛辦監督函〔2016〕870號，以下簡稱專項監督檢查通知)要求，為督促地方認真做好專項監督檢查，規範醫療機構執業行為，定於近期對部分省份有關工作開展督查。現將有關事項通知如下：

一、督查內容

(一)衛生計生行政部門會同中醫藥管理部門組織領導、部署、推動、督導檢查專項監督檢查工作情況;

(二)醫療機構自查整改和依法執業承諾情況;

(三)衛生計生行政部門(含中醫藥管理部門)及其監督機構抽查情況、抽查結果使用情況、案件查處情況以及案件移送情況;

(四)工作中的問題、困難以及下一步工作措施;

(五)加強和規範醫療機構依法執業監管工作的意見和建議。

二、督查對象和形式

(一)督查對象。督查各級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門、監督機構，抽查部分醫療機構。每省份選擇兩個地市，每個省份選擇6-8家醫療機構(至少包括三級醫院2家、二級醫院1家、中醫醫院1家)進行現場檢查，已有干細胞臨床研究機構的省份至少現場檢查1家干細胞臨床研究機構。

(二)督查形式。採取聽取彙報、召開座談會、查閱相關文件檔案、實地檢查等形式，督查組可以結合實際確定本組的具體督查形式。

三、工作要求

(一)請各省級衛生計生委協調本省份中醫藥管理部門，對照專項監督檢查通知要求，以及此次督導檢查的內容，組織開展對本地專項監督檢查工作的督查，提前做好有關文件檔案的準備，配合我委與中醫藥局聯合督查組督查。

(二)請各省按要求及時總結專項行動工作情況，於8月15日前將專項監督檢查工作總結和匯總表報送我委監督局和國家中醫藥管理局法監司。

(三)督查工作要突出重點，注重實效，避免形式主義。各地要按照中央八項規定等要求，嚴格控制陪同督查人數，輕車簡從，提高工作效率。具體督查省份、督查時間和人員安排另行通知。

國家衛生計生委辦公廳

2017年7月10日

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