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為了延長帕金森病治療效果，推遲運動併發症的出現，在帕金森病治療領域中，有句傳誦廣泛的要訣：“細水長流，不求全效”。

運動障礙併發症的發生不僅與長期應用左旋多巴製劑有關，還與用藥的總量、發病年齡、病程密切相關。用藥總量越大、用藥時間越長、發病年齡越輕、病程越長越易出現運動併發症。目前最新研究認為，只要每天服用左旋多巴總劑量不超過400mg，不會使藥物運動障礙併發症提早出現。

藥物治療應儘早啟動，理由如下：一、儘早干預可以提高運動功能，改善生活質量。二、帕金森病早期進展較晚期快，可能是由於早期存在有害的代償機制。三、儘早開始藥物對症治療，可能打斷有害代償，延緩病情發展。

早期藥物治療一般予單葯治療。但也可以用優化的小劑量多種藥物聯合應用，力求達到療效最佳、維持時間較長而運動障礙併發症發生率最低。對早髮型患者，一般先用多巴胺受體激動劑或單胺氧化酶-B抑製劑，晚髮型患者首選復方左旋多巴。多巴胺受體激動劑或單胺氧化酶-B抑製劑可以推遲左旋多巴的應用。左旋多巴宜從小劑量開始，堅持劑量滴定原則，逐漸緩慢加量，盡可能以小劑量達到滿意臨床效果。在帕金森病晚期，藥物療效漸漸下降，藥物作用時間也越來越短，迫使患者服用的劑量也越來越大，此時出現運動障礙併發症在所難免。

不同運動併發症類型的發生機制和治療策略各不相同，明確其類型是採取合理治療的前提。目前，國內外根據不同運動併發症類型制定了相應的治療策略，具體應用時，建議充分考慮患者當時情況，強調個體化藥物治療。

一、尋找交叉點：取得較好療效又不引起異動。

二、增加服用次數，減少每次劑量，每日劑量不變。

三、改用控釋劑型，適當增加劑量。

四、加用其他半衰期相對較長的藥物，如多巴胺受體激動劑等，以提供相對持續的多巴胺能刺激，同時可以減少左旋多巴用量。

五、加用兒茶酚-氧-甲基轉移酶抑製劑以增加左旋多巴的生物利用度。

六、腦起搏器治療。

總之，病程早期，運動併發症尚未出現時，藥物治療目標應兼顧改善運動癥狀和預防運動併發症的發生，建議單獨應用多巴胺受體激動葯和單胺氧化酶抑製藥，癥狀改善欠佳者或社會工作要求較高者可聯合應用小劑量左旋多巴。

病程進展期，患者日常生活活動能力和生活質量因運動併發症而嚴重受損，治療目標應採用藥物，甚至手術治療減輕帕金森病癥狀，改善運動併發症，提高患者生活質量。

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①先作緩慢的深呼吸, 頭向左轉眼看左肩, 再向右轉眼看右肩；然後 使下巴前後伸縮以鬆弛頸肌.

②兩肩向耳部聳起, 挺直背脊, 然後使兩肩盡可能地下垂.

③兩肩分別作圓周活動, 先抬肩向前轉動, 再向後轉動.

④坐着將雙手平放在大腿上, 下巴慢慢垂到胸部, 然後然後使頭從左至右再從右到左轉圈, 深吸氣大聲呼氣, 使頭頸部在緩慢的轉動中感到舒暢. 如出現劈啪聲不必擔心, 那只是肌腱或韌帶伸展時擦過骨頭的聲音.

⑤將頭偏向左肩, 左手越過頭頂放在頭的右邊, 另一隻手放在右肩上；然後非常輕柔地試將頭向左拉；再將頭偏向右肩, 做同樣的動作. 如果感到手的壓力過大, 可以簡單地將頭輪流向左右歪斜.

⑥將頭往下縮, 兩手十指交叉放在頭頂上, 使下巴向兩肩左右來回作半圓活動, 但不要真將頭向下壓.

⑦活動至此, 可以逐步做一些站着的練習. 站立收縮腹部, 舉起雙臂作想像的爬繩運動,兩臂輪流像真的一樣做向上抓繩動作.

⑧兩臂輪流前後繞圈揮動, 想象棒球運動員的投球動作, 先按順時針方向, 再逆向揮動.

⑨回到坐的姿勢, 將右手貼在右邊臉上, 當頭向右轉動時, 用手給臉部加點阻力, 數兩下然後向左做重複的動作. 頭向每邊偏轉時, 幅度要盡可能的大一些.

⑩結束動作 將手按在脖子背後、頭髮與頭皮結合線的上邊, 然後從上向下按摩, 或者用雙手的食指和中指分別壓在脖子後面兩邊, 自上而下按摩至肩部。

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近日，人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生委、國家中醫藥管理局印發《關於開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，要求完善公立醫院薪酬制度，調動醫務人員的积極性、主動性、創造性。

提高醫生收入是否會導致醫療費用上漲？破除“以葯養醫”如何保障提高醫生收入？醫生漲薪能否緩解兒科、產科、急診的“醫生荒”？針對上述焦點問題，“新華視點”記者採訪多位業內專家。

焦點一：提高醫生收入是否會導致醫療費用上漲？

根據指導意見，上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陝西、青海、寧夏等11個綜合醫改試點省份各選擇3個市（州、區），除西藏外的其他省份各選擇1個公立醫院綜合改革試點城市進行試點。

記者了解到，目前，上海、湖南、四川等地已經出台相應的改革措施，提高診療費用，鼓勵多勞多得，一些醫院的醫生收入有所提高。

“指導意見鼓勵多勞多得、優績優酬，這是比較公平合理的收入分配方式，將提高醫生的工作积極性。”成都市新都區第二人民醫院醫生雷澤飛說，2015年起，成都新都區在醫院內部收入分配機制上打破過去“大鍋飯”的模式，實行多勞多得的績效考核辦法。

新都區第二人民醫院康復科主任陳邦忠說，以前科室收入分配有“封頂線”，過了“線”，幹得再多也不會多拿一分錢，現在沒有了這層“天花板”，大家积極性都被調動起來，科室醫護人員平均收入都提高了，他自己也比改革前每月增加了1000多元收入。

廣東省醫學會兒童危重病醫學分會主任委員曾其毅認為，醫療衛生工作者的待遇不令人滿意，主要是其勞動強度和技術含量沒有得到合理的尊重。現在的價格體系，挂號費仍然偏低，醫生技術勞動價值未能體現，將來要逐步過渡。

上海市發改委最近發布《關於調整本市部分醫療服務價格的通知》，自2月15日起適當調整門診診查費等部分醫療服務價格。記者從一些醫療機構獲悉，新的收費標準已經開始實行。例如，長征醫院將普通門診挂號費從每次18元提升為22元，副主任醫師專家門診挂號費從24元提升為30元，主任醫師從31元提升為38元。

曾其毅認為，打破“大鍋飯”，多勞多得，提高勞務技術報酬勢在必行。但是提高到什麼程度，成本由醫院、個人、醫保基金等如何合理分擔，需要認真研究。

提高醫生收入是否意味着醫療費用上漲？採訪了解到，一些地方在薪酬改革實踐中，並未增加患者的醫療自付支出。數據显示，2015年，成都市新都區第二人民醫院醫務人員平均工資較2012年增加13%；而該院的“葯佔比”較2012年下降6.87%；抗菌藥物採購價格平均下降56%，共實現藥品讓利1527萬元；門診、住院患者次均費用分別為131.17元、5557.89元，均低於成都市區級公立醫院平均水平。

一些地方將醫療費用調整納入醫保報銷範圍，避免增加患者負擔。針對兒科醫生收入低的情況，廣東於2017年上半年全面提高6歲以下兒童相關醫療服務項目價格，加收幅度不超過30%。廣東省衛生計生委副主任黃飛表示，加價的項目包括公立醫院為6歲及以下兒童提供的臨床診斷、一般治療操作和臨床手術治療等基本醫療服務項目。調整后的醫療費用按規定納入醫保報銷範圍。

焦點二：破除“以葯養醫”如何保障提高醫生收入？

指導意見明確，嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鈎。

四川省人民醫院泌尿外科主任醫師王東說：“不以開大處方、大檢查作為醫生收入的指標，通過績效考核和分配製度，鼓勵外科醫生做大而難的手術、內科醫生通過診斷攻克疑難雜症，才能真正體現出醫生的價值。”

上海市衛生計生委醫改辦相關人士表示，薪酬改革是醫改的關鍵環節。上海正在完善市級醫院醫務人員績效工資方案，通過薪酬制度改革防止醫療行為的扭曲。

破除“以葯養醫”機制后，醫院的收入缺口將如何補償？記者在廣東等地採訪了解到，公立醫院因取消藥品加成減少的合理收入，將按照調整醫療服務價格補償80%、財政專項補償10%、醫院自我消化10%的原則進行補償。

湖南省兒童醫院副院長李愛勤說，由於“葯改”涉及多方利益調整，牽一發而動全身，必須堅持醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”，才能避免“單兵突進、顧此失彼”的尷尬。

一些公立醫院反映，葯改后收入銳降，可能影響醫生待遇。李愛勤說，實施藥品“零差價”后，醫院藥品收入下降，部分醫院政府補貼未到位，需要拿錢出來“貼補”醫院藥品“零差價”后損失的收入，要提高醫生待遇有困難。

湖南省人民醫院副院長向華建議，建立並完善財政投入的長效機制，提高醫務人員待遇，規範醫務人員行為，提高公立醫院支出中薪酬支出所佔比重，保障醫務人員的工資待遇。

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很多人總覺得抗衰老這件事，等年紀大了再說，殊不知這會讓你看起來比同齡人老十歲不止。所以預防衰老比挽救衰老更重要，今天為大家介紹“抗衰神器”：PPDO埋線提升。

1“埋線提拉”的原理

在皮膚內插入PPDO線，同時刺激皮膚和筋膜層，使已經僵硬或下垂的肌肉組織重新進行排列，從而再造美麗面孔。

2埋線提拉是埋到皮膚的哪個層次?

不同部位埋到不同的層次。比如：蘋果肌就要埋得比較深，埋到脂肪層;有的人脂肪特別薄，那我們就相對做到脂肪深層，根據這個人脂肪層的厚度來決定。

除此之外的其它部位，比如說：眼周、唇周，都是埋到淺層的，也就是真皮下層，非常貼近於皮膚。

3多大開始做埋線比較好呢?

很多人認為埋線是抗老項目，35歲以後再做都來得及。但我的經驗是，25歲的時候，如果你有肌膚鬆弛的問題，就可以利用埋線來解決了!

4埋線提拉會不會讓臉一下垮了?

不會。脂肪和肌肉組織的衰老是從20歲開始一點點向下移動的，如果25歲開始做埋線，可以讓它們複位。之後每隔一段時間進行治療，每次治療的“查漏補缺”可以讓脂肪和肌肉組織一點一點的歸位，防止嚴重鬆弛。所以一旦長期保持，肯定會比同齡人看起來年輕。

當然，埋線的提拉效果是有限的，因為衰老是分幾步的，皺紋的產生、鬆弛的產生、組織容量的減少。當組織容量減少的時候，需要的是填充+提拉了。

5埋線提拉適用於哪些部位?

埋線提拉適用於全臉提拉。眼周魚尾紋、唇周木偶紋都可以做的，眼周的部位還有眼部專用線。眼周和唇周這兩個部位比較特殊，因為下面是沒有脂肪的，皮膚下面就是肌肉，所以盡量只選用平滑線，而不是鋸齒大線。這個時候線就要進入淺層的肌肉層。

6面部脂肪過多而導致的下垂，是否可以用埋線提拉改善?

答案是可以的，但也因人而異。

例如一個人臉胖，有三種原因：一是脂肪、二是骨骼、三是咬肌的大小。這三種原因都需要做針對性的方案，不能單純的說埋線對這種情況有沒有用，要看是需要解決什麼問題。

埋線可以解決：肥胖帶來的鬆弛，但是不能解決肥胖這個問題。

7埋線提拉有多痛?

如果說雙眼皮的疼痛等級是1級，那麼埋線提拉的疼痛等級是1~1.5而已。做埋線的時候是完全不疼的。

另外，線剛埋進去，術后一周之內表情比較大的時候會有牽拉的疼痛感，但是冰敷就能緩解了。術后要是實在痛感很明顯，可以吃止痛葯。

8做完埋線皮膚上會有創口嗎?

埋線后皮膚表層有針孔大小的創口，24~48小時之後就會恢復了。

9一次治療可以保持多久?

淺層的線埋入一個月後，就可以起到一定的包裹、提拉作用，深層的線大約在三個月的時候力量更強一些。

一般術后即可看到效果，不過術後會有一些腫脹，這是正常的情況，一周左右會消腫，三個月左右就可以恢復。

埋線面部提升一般可維持2-3年左右，在日常生活中注意麵部的保養，可以讓效果維持的時間更長!

10哪些人不適合做埋線?

皮膚有炎症的時候不可以做埋線，容易把細菌帶到皮膚深層導致感染。至於孕婦，治療過程中的疼痛可能會刺激宮縮，所以我們不建議做。

11埋線提拉能和注射類、激光類的項目一起做嗎?

埋線可以和注射類項目同時做，如果是做同一個部位，就先做激光，再做埋線，如果是不同部位，可以同時做埋線和激光類項目。

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按照國際慣例，

看看上一期的答案。

我之前好多期都是說要審題~~~

審題！~~~~

所以，既然說了沒有啥重點的話，

那答案當然是我國公民的基本權利之一啦！~~

哈，來進入今天的學習，

昨天我們學習了始基卵泡之後，今天就來看看始基卵泡之後的變化~

當人民選舉出來之後，就將會配備系列的人員和裝備，於是，始基卵泡就不再是始基卵泡，配備了基礎裝備之後，就變成了初級卵泡了

具體長這樣，

配置了一棟房子，和一群帶刀侍衛，然後就會學習知識，讀書，習武，變身成為變成一顆更好的卵細胞而奮鬥！！

然而經過一段時間的修鍊，到了自身修鍊的瓶頸了，進入了另一種狀態，於是成為了次級卵泡，看到它周圍的氣場沒？？？

這個時候啊，顆粒細胞內和細胞膜都產生了不盡相同的激素受體。

什麼叫激素受體呢？

舉例說A激素受體，那麼，給予A激素，那麼就會有反應作用，產生功能或變化了，

至於是什麼類型的激素呢？

將會在後面逐一給大家分析分析~~~

把’初級卵泡和次級卵泡的這個過程，我們統稱為“竇前卵泡”，

至於什麼叫“竇”呢？

這個你大概記住這是它名字就可以了，就像青春期為啥叫青春期~~

OK，今天的節目就到這裏了。

由於今天的內容也屬於了解性質的，所以不大想出題。

上次有人說我出題太浮夸，不是現實派，所以要出得嚴謹一些。

好吧，也是沒有辦法的事。

好~~答案將在下一期公布。

祝大家晚安嘍~~~

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在實戰中學習——我的反思筆記

各位全科醫師朋友：

大家好！

昨天晚上講課回來，頭痛，痛得厲害。原因是我昨天在課堂上沒有處理好一個問題。

事情是這樣的，這次授課為三場系列講座，我擔任首都醫科大學附屬北京天壇醫院專家的現場助教，負責介紹三個實用性量表並演示體格檢查項目。前兩場都很順利，查體都是陰性，解釋一下就結束了。但最後一場出狀況了，現場請上台的模特霍夫曼征居然是弱陽性，我當時就有點懵了，假裝沒看見就算是混過去了。

霍夫曼征是神經系統的病理征，一側霍夫曼征陽性，表示該側腱反射亢進，提示可能有錐體束損害，多見於脊髓病變。兩側陽性，若無其他神經系統體征存在時，則無定位意義，亦不能說明是兩側錐體束病變。課後我立即找到這位模特再次查體，模特還真是兩側陽性且無其他神經系統體征存在。我這個後悔呀，當是要是腦子反應快點，知識儲備再多點、清晰一點，多好的現場教學案例呀！

這事原本過幾天也許就會淡忘了，可是今早鄭家強教授在微信群里發出信息“各位老師好！周末期間能否請各位與同學分享一下近期自己的社區或醫院、高校、地方的一件有利於全科發展的事情？建議每人只分享一件事。熱切期待，並祝周末愉快！”。這令我想起去年在英國伯明翰大學參加全科醫學師資培訓交流期間講到的反思筆記。

反思筆記原本的設計思想是作為醫學生的學習工具，但是根據醫生要終生學習的原則，在這裏我記下自己的首篇反思筆記。一是讓自己再“痛”一點，二是與基層醫生探討一下在實戰中學習的想法。

首先，還是得多幹活，不幹活確實不犯錯，但是不幹活不知道自己的不足。昨天這事，要是我沒有機會去講課，也就不會發現自己知識不紮實以及現場應變能力太差的問題。馬大夫想反覆實踐也許會慢慢提高，但是不實踐絕不會有進步。

其次，發現問題要及時查閱資料，補足缺陷。昨天的事，我就再次翻出《診斷學》和《神經病學》兩本教材。呵呵，書都看過很多遍了，自認為水平還不錯，可是再翻書才發現書中確實有“黃金屋”呀！這以前怎麼就沒注意呢？帶着問題學習印象才深刻！

再次，必須寫反思筆記。全科醫生工作範圍廣，需要記憶的內容多，發現的問題、學到的體會一定要有記錄，否則容易忘記。我這次決心開始記反思筆記就是發現過去犯過數次“熊瞎子掰苞米”的錯誤。

最後，多做準備總沒錯。我想，一般臨床實踐和講課現場發現霍夫曼征陽性的情況的確是非常少見，但是有這種可能就該做好準備。

這次的失誤的確是教訓，謹記！

祝各位同仁工作順利！

全科醫師馬岩

2016年7月9日

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1. 股骨頸骨折的壞死率高嗎？

股骨頸骨折術后隨訪大樣本結果是骨折癒合33%，癒合後有出現頭壞死佔33%，骨不連佔33%。

2. 既然頭壞死和失敗率高為什麼還內固定手術呢

內固定手術是個微創手術，手術時間短，手術的目的只是給骨折癒合創造一個機會，特別是年輕人，萬一骨折不癒合才考慮骨折置換或融合。如果過早進行關節置換，他勢必還要進行多次的關節翻修手術；而對於一個65歲以上的老人來說，我們就直接進行關節置換手術。

3. 內固定手術以上能夠進行那些鍛煉？

術后骨折未癒合以前只能做關節和肢體靜止狀態下的肌肉等長收縮運動，俗名“拉屎攥拳頭暗使勁”。可以翻身，能夠屈髖屈膝位獃著，如側卧

實在找不着合適的照片，就貼這張幼兒照片

可以半卧位

可以使用步行器下地，但是患肢不能踩地負重

4. 絕對不能做的動作有哪些？

在骨折沒有癒合以前不能做直腿抬高的動作。
給大家一點數據就明白了，髖關節承受的力量，直腿抬高體重的1.5倍，單腿站立2.5倍，雙腿站立0.5倍，跑是體重的5倍。
可想而知幾枚釘子能夠提供給骨折斷端多大的穩定性。

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