標籤: 童顏針

支架本是救命的，可是被妖魔化的支架在人們眼中卻成了奪命殺手，不少人在糾結中失去了最後的生機。

日前，@白衣山貓 同學發表了這樣一篇微博：

這樣的悲劇絕非個案，它正時時在各地醫院上演着；而那些謠文，仍堂而皇之掛在網上，廣受追捧。

貓同學和我都不是心血管介入醫生，我們都不放支架。這裏我僅僅從患者的安危和治療的最佳方案出發，來談談什麼樣的病人需要植入支架：

1、急性ST段抬高心肌梗死（或ST段抬高急性冠脈綜合征）：

這種急性心肌梗死的起病急驟，冠狀動脈急性閉塞，導致心肌缺血壞死，心電圖表現為ST段抬高。減少治療時間的延誤，是治療的關鍵，急診冠狀動脈造影，支架植入，開通血管，挽救瀕臨死亡的心肌，首次醫療接觸到冠脈造影的時間最好在90分鐘之內。

這類患者，應盡可能送到能做急診冠脈介入治療的醫院，如果醫院建議病人做造影，放支架，家屬千萬不要猶豫！

急性ST段抬高心肌梗死的診斷是非常簡單的，患者有急性胸痛的癥狀，結合以下心電圖ST段弓背向上抬高（如“紅旗飄飄”），不需要等待肌鈣蛋白T的結果，就可以診斷。

這種急性心肌梗死在我們這個級別的醫院，最佳的治療方法是急症冠脈介入治療（簡稱“急P”）。各國關於急性ST段抬高心肌梗死的指南都要求這類病人，從呼叫急救中心到做“急P”的時間最好在90分鐘以內！

有些病人家屬會非常猶豫，到處打聽，甚至上百度搜索，經常發生因時間的耽擱，病人呼吸心跳驟停，不治而亡的悲劇；或者延誤了治療時機，心肌細胞的壞死已不可逆轉，就算再開通血管，療效也大打折扣，隨之而來的就是心力衰竭，而心力衰竭是心臟病中的“惡性腫瘤”，死亡率比一般的惡性腫瘤比如乳腺癌、結腸癌和前列腺癌還要高，5年存活率不到50%。

所以在我們心內科，有一個團隊，叫“急P備班”，無論寒暑酷夏、颳風下雨、24小時隨叫隨到！

2、急性非ST段抬高心肌梗死和不穩定心絞痛（統稱為非ST段抬高急性冠脈綜合症）：

這種急性冠脈綜合症的發病機制不同於急性ST段心肌梗死，心電圖（如下圖）表現為ST段壓低和/或T波倒置，而非ST段抬高。兩種高危的情況，處理流程不同：

（1）極高危：心絞痛發作時血流動力學不穩定和心源性休克、藥物治療不能緩解的頑固性心絞痛、有危及生命的心律失常、心臟驟停、急性心力衰竭等。建議在2小時之內行冠狀動脈造影和支架植入。

（2）高危：肌鈣蛋白T 升高，發作時心電圖ST段或T波動態改變，GRACE評分大於140分。建議在6小時之內行冠狀動脈造影和支架植入。

3、穩定性心絞痛：

穩定性心絞痛是指3個月內心絞痛的癥狀是穩定的，包括髮作的誘因、發作的時間和發作時伴隨的癥狀，這種情況是否需要植入支架是意見分歧最大的。但從總體來說，冠狀動脈直徑狹窄的程度是作為是否需要植入支架的決策依據。

（1）如果冠狀動脈狹窄直徑≥90%，可直接植入支架；

（2）如果冠狀動脈狹窄直徑<90%，但≥70%，建議行冠狀動脈功能學檢查，比如運動負荷心電圖、核素心肌顯像（靜息+負荷）、多巴酚丁胺心臟超聲負荷試驗看在負荷狀態下是否有心肌缺血的表現。

冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，但它們只能對狹窄程度進行影像學評價，而狹窄到底對遠端血流產生了多大影響（功能評價）卻不得而知。

1993年Pijls提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標-血流儲備分數(Fractional Flow Reserve, FFR)。經過長期的基礎與臨床研究，FFR已經成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標.

FFR的定義：指存在冠狀動脈狹窄病變時，血管的最大血流量/假設無血管狹窄病變時所能獲得的最大血流量。

如果FFR > 0.80，則提示心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 90%)，說明該血管支配的心肌比較少或者冠脈側支循環良好，可以考慮不植入支架。

FFR≤0.8，提示心肌有缺血 (特異度 100%)，應該植入支架；

（3）如果冠狀動脈狹窄直徑<70%，一般不建議植入支架，採用藥物治療。

我們再看看下面兩個病例：

病例一：

75歲，男性，自述平時運動量巨大，可以連續做100個俯卧撐，每天做300個俯卧撐；可以連續走10公里，而且冬天穿着短褲和一件單衣出去鍛煉，從來沒有任何心臟不舒服的癥狀！

他的冠狀動脈CT血管成像的結果：“冠脈迴旋支近中段近乎全閉塞，右冠脈近中段70%狹窄。”

建議進一步檢查，他拒絕了！

這位患者雖然沒有心絞痛的癥狀，但是他的迴旋支血管幾乎閉塞，右冠脈近端70%狹窄。這種情況臨床上並不多見，建議做動態心電圖看是否有無癥狀性心肌缺血，比如運動負荷心電圖、核素心肌顯像（靜息+負荷）、多巴酚丁胺負荷心臟超。如果显示心肌缺血，冠脈造影時同時測FFR≤0.8，需要植入支架。如果所有的檢查都显示患者沒有心肌缺血，FFR>0.8，可能是他的冠脈側支循環非常好，就算有血管閉塞，心肌仍然沒有缺血，就不要植入支架，當然這種情況比較少見。

病例二：

42歲，男性，出現心絞痛1個月，每天晨起疼痛，時間最長半小時以上，而且伴有出冷汗，冠狀動脈CT血管成像，前降支近中段90%狹窄，建議他住院，拒絕！

冠狀動脈分為左冠狀動脈、右冠狀動脈，其中左冠狀動脈從左主幹分出前降支、迴旋支，所以左主幹、前降支、迴旋支和右冠狀動脈是最主要的冠狀動脈血管，這些血管的主幹病變，尤其血管近段、中段病變一旦出現嚴重狹窄，閉塞，會出現大面積的心肌缺血、壞死，猝死的風險很高。

這位患者，首先他是不穩定心絞痛，心肌有缺血，而且前降支近中段90%的狹窄，植入支架是上策。

近期，春雨CEO、途牛副總因為急性心肌梗死猝死，讓冠心病，尤其急性心肌梗死再次引起大眾的重視，冠心病尤其是急性心肌梗死的發病逐漸年輕化，再次對中、青年敲想警鐘。早期發現冠心病的預警癥狀，如活動后胸痛、氣喘，及早到醫院就診，需要植入支架就植入支架，可以減少猝死的風險，挽救患者的生命。

支架是救命的！它不是洪水猛獸。

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前面也跟大家分享了幾篇由於眩暈症的背後真相以及治療方法。今天再跟大家分享關於痰濁中阻證以及其引發的眩暈症等的治療。

痰濁中阻證的發生以五臟虧虛為本，瘀血、痰濁互結，阻於脈道，氣機不暢，氣血逆亂為標。現代醫學研究表明，本病的發生與反覆長期的過度緊張及精神刺激有關，且患者大多存在血液流變學改變，如血流緩慢、血液粘稠度增高、微循環不暢等，這些亦證明氣血瘀滯為本病的主要病理變化之一。

癥狀表現：

眩暈，倦怠，頭重如蒙，胸悶，時吐痰涎，少食多寐，舌胖，苔濁膩或白厚而潤，脈滑或弦滑，心悸怔忡，頭目脹痛，心煩而悸，口苦尿赤，脅痛等。

病機：

痰濁中阻，上蒙清竅，因此眩暈；痰為濕聚，濕性重濁，阻遏清陽，因此倦怠，頭重如蒙；痰濁中阻，氣機不暢，因此胸悶；胃失和降，其氣上逆，因此時吐痰涎；脾陽為痰濁阻阻遏而不振，因此少食多寐；舌胖，苔濁膩或白厚而潤，脈滑，或弦滑，或兼結代，均為痰濁中阻之證。

若為陽虛不化水，寒飲內停，上逆凌心，則兼見心下逆滿，心悸怔忡；若痰濁久郁化火，痰火上擾則頭目脹痛，口苦；痰火擾心，故心煩而悸，痰火劫津，故尿赤；苔黃膩，脈弦滑而數，均為痰火內蘊之象。若痰濁夾肝陽上擾，則兼頭痛耳鳴，面赤易怒，脅痛，脈弦滑。

治法：

燥濕袪痰，健脾和胃

方葯：

半夏白朮天麻湯加減。本方功能健脾祛濕，化痰熄風，用於風痰上擾，眩暈頭痛等症。

藥用半夏，白朮健脾，燥濕化痰；天麻熄風止眩；茯苓，甘草，生薑，大棗，陳皮健脾和胃。

若眩暈較嚴重，嘔吐頻作，可加代赭石，旋覆花，膽南星除痰降逆；若舌苔厚膩，水濕偏重者，可加桂枝，澤澤，豬苓溫陽化飲；若脘悶不食，加白豆蔻，砂仁化濕醒胃；若兼見耳鳴重聽，加青蔥，石菖蒲，通陽開竅。

若脾虛生痰者，可用六君子湯，加黃芪，竹茹，膽星，白芥子之屬；若為痰郁化火，宜用溫膽湯加黃連，黃芩，天竺黃等化痰泄熱，或合滾痰丸以降火逐痰；若煩躁易怒，痰火肝風交熾者，用二陳湯合當歸龍薈丸，並可隨證酌加天麻，鈎藤，石決明等熄風之葯。

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經常會遇到有人發現自己“關節疼、腫”，到醫院拍片，診斷為“滑膜炎”（圖1a，1b）、“骨質增生”（圖1c，1d，1e），還有診斷為“關節炎”的（圖1d，1e）。那到底是那種病？我們對這幾種病名分別了解一下。

圖1.膝關節的各種X線拍片表現

一、滑膜炎

關節腫脹、疼痛、行走困難。到醫院一拍片子，關節骨質“未見明顯異常”，常被診斷為“滑膜炎”。

滑膜為什麼發炎了？有很多原因。病菌感染關節可以引起“感染性滑膜炎”。這種病現在少見，一般多見於抵抗力低的小孩。受累關節表面發紅、腫脹、發熱、疼痛。患者血象高（白細胞計數、中性粒細胞百分比高）。感染性滑膜炎可以通過查血，抽取關節液做病菌培養確診。治療一般採取限制疼痛關節活動，靜脈輸注抗生素的方法。

還有一類不是由病菌感染引起的“非感染性滑膜炎”，包括“風濕性關節炎”、“類風濕性關節炎”、“強直性脊柱炎”、“反應性關節炎”、以及“痛風性關節炎”等疾病。這類無菌性炎症造成的滑膜炎也存在受累關節腫脹、疼痛，但受累關節一般熱度不高，輕度發紅或不發紅。查血象一般不高，但會有血沉（ESR）和C反應蛋白（CRP）增高；進一步的抗“O”(ASO)，類風濕因子（RHF），抗CCP(環瓜氨酸肽)抗體、HLA-B27抗體，血、尿尿酸檢查會揭示出這類無菌性滑膜炎的確切病因。

還有一類“滑膜炎”，是由於反覆、大量活動引起的關節損傷、發炎。患者就診之前有各種各樣造成關節損傷的原因。常見的有：長距離騎自行車，爬山，旅遊，學生體育考試前準備，過度鍛煉，走長路；以及因為年齡增大而發生的關節面磨損（退行性骨關節炎）（圖2）。磨損的關節碎屑刺激滑膜產生“滑膜炎”（圖3）。

圖2.過度活動造成關節面磨損（a.示意圖；b.關節鏡下所見：關節軟骨缺損，軟骨下骨暴露；c.磁共振显示關節面軟骨缺損）。

圖3.（骨）關節炎的發病機理。過度活動、退變導致關節面軟骨損傷，產生碎屑；碎屑刺激關節腔滑膜導致“滑膜炎”。

從上可見，早期的（骨）關節炎就是滑膜炎。因為在常規X線片上無法觀察到明顯的關節周圍骨質增生（即骨贅形成），或關節間隙變窄（圖1c，1d，1e），因此被稱之為“滑膜炎”。

這種“滑膜炎”常由過度活動或年齡增大關節退變引起，因此首要的預防與治療方式就是“適當、適量活動”。治療包括：1.滑膜炎急性發作期要限制活動，減少活動量，有條件時在家休息。2.採取理療，外敷膏藥—氟比洛芬巴布膏或奇正消痛貼等膏藥，以及口服塞來昔布或依託考昔等非甾體類抗炎葯來減輕炎症癥狀。3.可以佩戴支具限制患有滑膜炎的關節的活動，但每天得鬆開支具充分活動開關節數次以避免關節僵硬。4.滑膜炎減退期，逐漸加強患有滑膜炎關節的活動量。5.為增強關節骨質，可以服用骨化三醇和鈣劑。

二、骨質增生

患者關節腫痛，拍片子后看到報告單上描述的“骨質增生”，同時觀察到X線片上關節（股骨或脛骨）周緣或髁間棘處增生的骨質（圖1c,1d,1e左側和中間白箭頭），就斷定自己得了“骨質增生”（有了“骨刺”）。其實，“骨質增生”只是對關節內骨贅形成這一病變形態的描述，根本就不是一個診斷。因為這一描述無法確切的說明發病原因，因而進一步的治療也就無從下手。打個比方，就像說某人“個子高了”，我們並沒有辦法知道這個人的個子高到什麼程度了，也無法知道她（他）的個子為什麼高了。既然無法確切的診斷關節腫痛的原因，治療也就無從談起。

三、關節炎

從前面我們可以知道，過度活動或年齡增大會造成關節磨損。輕度的關節損傷會造成“滑膜炎”；重度的關節損傷或年齡增大造成關節磨損會導致“退行性骨關節炎”，也就是常說的“關節炎”（圖1c,1d,1e）。

關節磨損了，怎麼辦？1.第一得“省着用”，即“適當、適量活動”。年紀大的人鍛煉對增強心、肺功能，降低血糖、血脂好，但費關節。適當的活動包括慢跑、低強度的游泳、健體操以及“廣場舞”（J），嚴禁爬山、爬樓梯或遠距離穿越。適量即出汗就可以停止，半小時就夠了。這樣既可以發揮鍛煉的好處，又可以避免傷關節。2.配帶護具（護膝或護踝）。3.可以補充活性維生素D製劑（骨化三醇）和鈣劑（螯合鈣或液體鈣）以增強軟骨下骨質，保護關節面。4.服用硫酸氨基葡萄糖（“吃啥補啥”），或關節內注射透明質酸鈉（玻璃酸鈉）以增加關節軟骨修復的營養來源。5.疼痛時理療，外敷膏藥—氟比洛芬巴布膏或消痛貼膏等膏藥，以及口服非甾體類抗炎葯和活血化瘀中藥來減輕癥狀。

對於關節內軟骨剝脫形成遊離體，以及半月板撕裂產生卡壓、交鎖癥狀的患者可以考慮膝關節鏡清理。

對於晚上疼痛，難以入睡；以及因為關節疼痛無法出門，生活質量極差的骨關節炎患者（圖1e）可以考慮關節置換。

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許多人對自己的鼻子很是在意，所以，常常關注隆鼻的方法，想要通過鼻子整形而獲得一個完美的鼻子。那麼，究竟常見的隆鼻方法有哪些?布仁醫生現在就來為大家具體的介紹。

東方人普遍面部較平，因此很多人都是通過隆鼻的方式來改變面部較平的狀況。目前隆鼻技術中比較常見的就是假體隆鼻和注射隆鼻。兩種隆鼻的方式的優勢效果各有千秋。

1、自體軟骨隆鼻

該種隆鼻的方法是整形的一種趨勢，它利用自身軟骨組織取代假體材料來填充鼻子低矮部位，具有排異性低等優點。自體軟骨組織一般取自肋軟骨，鼻中隔軟骨和耳軟骨等，其中最常用的是耳軟骨，塑造鼻尖效果特別好。

2、假體隆鼻

顧名思義就是使用固體硅膠填充鼻子的相應部位以達到隆鼻的方式，它是目前隆鼻手術中應用較多的，也是效果較佳的一種隆鼻的方法。具有性能穩定、質地適中、可預先塑形、刺激性小、能長期保存在體內不變形、正確使用無不良反應、術后併發症和外觀不理想時容易處理等優點，是目前臨床應用時間最長、最廣泛的隆鼻材料。

3、注射隆鼻

此種隆鼻的方法又稱為非手術隆鼻，它是一種不開刀的無創手術，整形醫生通過注射玻尿酸等到不同部位如鼻子，鼻唇溝等，來改善我們鼻部過低的方法。注射隆鼻的優點是手術時間短見效快，而被許多愛美人士所青睞。

　　注射隆鼻適應症：注射隆鼻適應症比較廣泛。特別適合那些對於手術刀和麻醉忌憚的人群。

4、埋線隆鼻

埋線隆鼻是將PPDO鋸齒線置入需要塑形的鼻部位置(例如鼻樑、鼻小柱、鼻翼)，利用線的牽引力來起到結構支撐作用。PPDO線是可被人體完全吸收的，非常安全。

無論是手術隆鼻還是非手術隆鼻，對於醫生的技術和設備的要求非常高，因此一定要選擇正規的專業的整形醫院，保障手術的安全性和高效性，避免由於手術操作不當或者由於手術材料的來源不正規，使用不規範而導致了術后併發症。

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 　　2017年3月3日，由中國臨床腫瘤學會(CSCO)和中國抗癌協會肺癌專業委員會主辦，廣東省抗癌協會肺癌專業委員會、廣東省人民醫院和廣東省肺癌研究所承辦第十四屆中國肺癌高峰論壇在廣州成功召開。

在開幕式上，孫燕院士、廖美琳教授、管忠震教授、於金明院士、王長利教授 吳一龍教授等均在會場或通過視頻的形式為論壇的開幕獻出了寄語。

大家都表示，已經走過13個年頭的肺癌高峰論壇是一年一度的學術盛會，有助於互相交流、互相提高、互相合作。

今年的肺癌高峰論壇議題最為超前，也最為吸引眼球，開啟了中國進入免疫治療時代的序幕。

4個篇章

◆第一篇章為柴可夫斯基的《四隻小天鵝》舞曲——免疫治療應用篇。陸舜教授等針對免疫治療應用時的優劣、種族差異、臨床困惑等做出精彩解讀;

◆第二篇章為莫扎特的《魔笛》——肺癌免疫治療探索篇，韓寶惠、張續超教授等針對PD-L1的檢測、免疫治療的潛在方向發表了自己的觀點;

◆第三篇章為約翰施特勞斯的《藍色多瑙河》——免疫治療2.0展望篇，周彩存教授等對免疫治療的聯合治療、其它癌種應用可能性進行了介紹;

吳一龍教授等的精彩解讀象徵著中國肺癌免疫治療時代的來臨。

◆第四篇章為貝多芬的《歡樂頌》——肺癌免疫治療共識篇，

選擇還是不選擇？

第一章的“四小天鵝”象徵著免疫治療現已獲FDA批準的四大藥物：ipilimumab, pembrolizumab, nivolumab和atezolizumab。現在Durvalumab 和 Avelumab也正在進行臨床試驗。

其中，第一篇章中在“免疫治療的受益者——選擇還是非選擇”這個問題的討論上耗時最長，大家也最為感興趣。

朱波教授做引導，劉雲鵬教授、胡毅教授、喬貴賓教授做出熱烈討論，吳一龍教授和陸舜教授也积極提問。

該討論的主要問題為PD-1/PD-L1抑製劑治療肺癌患者時需不需要對患者做精準選擇。

劉雲鵬教授為积極的“選擇派”，他說免疫治療的區別於所有其他抗腫瘤藥物，機制太複雜。PD-L1作為一個新興的免疫藥物，在尚未上市時就受到前所未有的關注。

如果能精準找到獲益的20%患者，效果會令人驚奇。但是在目前的情況下，能達到精確選擇之前，可能要根據“非選擇”的數據才能達到最後的精準“選擇”。

胡毅教授也為“選擇派”，但是如何選擇還存在很多困惑。現有的Biomarker的選擇性遠遠不夠。腫瘤細胞能不能被抗原識別，T細胞的數量與質量均非常重要。

除了選擇優勢人群以外，免疫損傷人群的“不選擇”也是另一方面。

免疫治療剛剛開始，對於人群的選擇是非常重要的。

喬貴賓教授指出，現在的數據均為相關性研究，遠未達到精準選擇的目的。將來要達到真正意義上的選擇，還是要靠現在的數據進行支撐。

對於一線治療的患者必須進行選擇，而對於三、四線的患者適應症應適度放寬。

如果以PD-L1表達為50%為Cut-off值盲目選擇，就丟掉了80%PD-L1低表達患者中9-12%的獲益率，也就是8%左右的患者原本可能通過免疫治療藥物獲益的人群被丟掉。

朱波教授表示，

未來在臨床試驗的設置中是否應該根據Cut-off值限制是值得思考的問題。

變天了

本次大會的召開可能預示着在免疫治療2.0時代已然要來臨，本次大會還討論了去化療的可能性、如何選擇Checkpoint抑製劑等問題。就像吳一龍教授曾在一篇文章中說的三個字一樣：“變天了。”

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