行為管理是兒童口腔科醫護人員所要掌握和經常運用的技術，也是衡量醫療技術水平的標誌之一.
這個內容是集兒童心理學與教育學在兒童口腔醫學中的應用，當我們的工作內容一旦牽涉到教學的問題，就會引發出一系列的問題，因為我們並非兒童心理學專家，所以即便是有專業書籍的支持，很多時候也會覺得無從下手和束手無策，這個圖片當中的書籍就是美國的關於兒童牙科治療中行為管理的一本專業書籍，一個問題可以用整整一本這麼厚的書來闡述，說明這個兒童牙科治療中行為管理是非常重要的。
我個人是比較重視孩子的心理健康的，如果能讓孩子們擁有良好的牙科就診體驗，並把素質教育融入其中，那是最好不過的了，但是行為管理沒有規定模式可以套用，因為每個孩子的性格不一樣，看問題的角度也不一樣，表示也各各不同，所以對於醫生來說是極大的挑戰，沒有擁有一定兒童牙科臨床經驗的牙醫在看小朋友的時候是非常吃力的。
為了準備這個講座呢，我的PPT也是改了好幾次，因為要想給家長講清楚這個問題不是光靠課本上的內容，如果要讓家長理解並且能夠在實踐中有效引導孩子進行牙科治療，是需要與家庭教育結合在一起的，所以一個能夠配合完成牙科治療的孩子家長在當中起到的作用功不可沒，因此在這個PPT當中我的大綱有所更改，如果有講得不夠好的希望家長們課後可以告訴我，我會不斷改進，如果我們有兒童心理學專家在群里，我也很樂意讓您成為我的老師，指導我成為更加優秀的兒童牙科醫生，在這裏先謝謝大家。
我們先看看這個圖表，這個圖表是什麼意思呢，爸爸媽媽可以先用這個表粗略評估一下自己家寶寶的情況，如果曾經看過牙醫就看左側，如果沒有看過牙醫就看右側，那麼當您帶着寶寶去看牙醫，他的反應是什麼呢，大致可以分為三類，一類是表現良好，第二個是比較緊張和害怕的，第三類是非常抗拒的，當醫生看到這些不同類別的孩子，我們一般會在短短几分鐘內和孩子交流，並大概了解孩子的情況，迅速把它分類。
下面針對孩子的具體的情況使用相應的行為管理方式，如果孩子能夠配合，我們只要是用非藥物性的行為管理，如果是緊張和抗拒的，非藥物性的和藥物性的行為管理雙管齊下。我們將會分三部分講解行為管理的內容，首先介紹醫患關係和行為管理的內容及目的，接着我們會具體講講非藥物性行為管理的內容，然後我們會說說藥物性行為管理。
首先第一部分是醫患關係及行為管理的內容和目的，在兒童口腔科工作中和其他口腔科不太一樣的，其他的專業可能醫患關係是一對一的關係，但是在兒童口腔科當中，是孩子家長和醫護人員構成了一個三者相互影響、相互作用的三角關係，三者共同的目標是促進孩子的口腔健康，在兒童口腔科治療中孩子是中心，無論醫護人員還是家長都服務於孩子的口腔健康，醫護人員必須掌握相應的口腔疾病診療專業知識和技能，並負責制定計劃和實施口腔治療，在診療過程中起主導作用，家長是孩子的監護人和看護者，在進行口腔治療前，家長需要對孩子進行相應的引導，對兒童進行口腔治療的時候，醫護人員不斷的要關注孩子，必須事先向家長介紹。對兒童進行口腔治療的時候，醫護人員不但要關注孩子，還必須事先向家長介紹小孩子的病情、治療計劃、疾病預防以及風險、費用等等問題，取得家長的信任，共同合作，幫助孩子完成口腔治療。
在兒童口腔檢查診斷和治療過程當中，醫護人員採用合適的語言和情感交流及時發現和消除孩子的恐懼、焦慮和緊張情緒，建立患兒對口腔治療環境的適應力，提高診療操作中患兒對疼痛的耐受力，獲得患兒和家長的信任和配合，保證治療的順利進行，這個過程使用的方法就叫做兒童口腔治療中的行為管理，兒童口腔科行為管理包括了非藥物性行為管理和藥物性行為管理，非藥物性行為管理又包括了告知演示操作、治療前體驗，正常化、分散注意力、模範作用等等，那麼藥物性的行為管理又稱作疼痛和焦慮的藥物管理，包括吸入口服鎮靜藥物，靜脈鎮靜和全身麻醉下兒童口腔的治療。
兒童口腔科行為管理的核心目的一是促進醫護人員與孩子之間建立相互信賴的關係，最終減少孩子對口腔治療的恐懼和焦慮情緒，保證孩子的治療能夠高質量順利的完成。第二就是要培養兒童良好的口腔衛生態度，讓孩子們了解保持口腔清潔和改變不良習慣的重要性和具體方法。在講行為管理之前，我們需要了解是什麼讓孩子產生不良行為的，原因是什麼，這樣我們才可以有的放矢，行為和勝利研究發現，牙科治療中三種最讓人恐懼和焦慮的刺激是局部麻醉、使用橡皮障和牙科手機，大部分局部麻醉是注射式的，就像第一副圖所示的那樣，兒童對吃藥打針有不良的感受和瘀積性的害怕，以致處於高度緊張和防衛狀態，甚至延伸到對穿白大褂的醫生和護士非常有危機感。
第二張照片是使用橡皮障，因為從來沒有接觸過這個東西，突然有塊橡膠布遮在嘴上，小朋友會害怕，會以為這個橡皮障會影響呼吸等等或者產生恐懼，另外上橡皮障的時候會有點疼，所以我們常規都會打打麻藥，打麻藥的時候孩子又會害怕。第三同時使用牙科手機，看過牙的家長就知道，牙科手機在磨牙的時候會有聲音、有水、有氣，另外在使用的時候還要配合口鏡和吸透管，這幾樣東西都放在孩子嘴巴里的時候，他也會覺得害怕。另外當舉止是抖動的時候用手機磨牙齒可能會痛，但是動靜大的時候磨牙齒就可能會疼痛，疼痛會讓孩子有非常不好的體驗，所以奉勸各位爸爸媽媽，定期帶孩子去檢查，醫院會發現那些小洞洞，及早治療就不會超痛，越晚治療孩子就痛苦越多，當洞洞太大的時候，我們就需要打麻藥，孩子又會增加恐懼感。
除了這些之外，有些小朋友還不喜歡任何放到嘴巴里的東西，包括光固化燈，吸管、棉卷所有器械等等，三歲一下的寶寶，孩子對明亮的光線、大的噪音、突然的動作和陌生的環境都會產生自然的恐懼，並表現出明顯的焦慮，這些具體在每個牙科診室都會出現，因此，作為牙科醫生和家長都需要提前預判這些可能發生的情況對孩子的影響，我們盡量在治療前花一些時間讓孩子熟悉這些環境和机械，建立充分的信任，才會有機會讓治療順利進行。
在口腔診療過程中，孩子的不良心理反應主要包括恐懼、焦慮和拮抗，孩子可能會表現出來逃避，不願意接受治療，對疼痛非常敏感，醫生輕輕摸一下就覺得很疼，哭鬧、喊叫、亂打亂踢和躺在地上耍脾氣、搖頭、緊閉嘴唇、咬人、煩躁、出汗、心跳加速、情緒波動、嘔吐、小便失禁、所以說為了避免這些現象的產品，我們需要在治療前家長和醫生共同完成孩子的治療前引導工作，讓寶寶能順利治療。
好，我們現在開始講講非藥物性行為管理，這個內容包括第一次就診前的準備，告知、演示、操作、治療前體驗、正常化、分散注意力、模範作用、隱忍通知、保護性固定、积極傾聽、適度反映等等。第一次看牙前的準備，這條我認為非常重要，這是孩子建立良好體驗的基礎，讓孩子在就診前了解治療的過程，通過繪本，通過遊戲，通過家長和孩子的角色扮演和角色互換，讓孩子覺得看牙是個很好玩的事情，消除孩子因為不確定而帶來的莫名恐懼，當他去接受檢查和治療的時候，他就會覺得這個和我在繪本上看到的是一樣的，這和我在電視里看的是一樣的，他就不會有太多的恐懼感，有很多繪本都不錯。
這裏推薦牙使大便的新鮮事，多拉看牙醫，我最好奇的牙科醫生，這幾本書都非常不錯，尤其是多拉，這個繪本把整個看牙的流程寫得清清楚楚，媽媽帶多拉去看牙醫，去了診所先到前台去預約信息，然後在候診區等候，過一會會有醫生助理帶他進去幫他做檢查，教他刷牙和使用牙線，然後需要拍片，確認齲齒之後要補牙，補牙要用小牙鑽把牙洞清理乾淨，然後醫生幫他補起來，如果我們的家長能在去之前和孩子溝通好看牙的過程，他應該就不會那麼害怕了，所以每一個配合很好的孩子除了醫生很關鍵，和爸爸媽媽的有效引導有非常大的關係。
告知、演示、操作，這個是兒童口腔門診常用的簡單有效的行為管理方法，通過這個措施可以使孩子消除緊張情緒，醫生在進行治療前會跟孩子演示這些器械是怎麼使用的，比如說散用槍，可以讓孩子用手試一下，噴出來的水和吹出來的風，我們會很形象的描述這些工具，比如說吸到管是大象的鼻子或是喝飲料的習慣，牙科手機是洗澡的花掃，給小牙洗個澡等等，小鏡子是小魔鏡，魔鏡魔鏡，我問你，小小蚜蟲在哪裡，然後我們照照鏡子，小牙蟲現身了，對於三歲以上的具有正常社交和情感狀態的孩子，通過使用告知、演示、操作的方法大部分小朋友是可以接受並配合完成治療的。
治療前體驗，是指帶孩子到口腔診所或兒童口腔科進行門診参觀和體驗，並事先讓孩子明白這次不做治療，這種體驗可以讓孩子了解看牙的流程以及可能會使用到的器械和用具，並且親自感受一下，同時也會和醫護人員建立初步的交流，很多診所都會有這樣的免費體驗活動，所以如果有機會，家長還是盡可能帶孩子去參加，一個診所有其他患者，那麼也可以讓孩子去参觀，不過一定要避開不配合的場景，帶孩子去看看配合的孩子的表現。
正常化是指醫生在操作過程中要不斷給予兒童鼓勵和誇讚，應在每次治療的最後予以表揚，希望下次做得更好，這樣可以有效減輕患兒下次來就診的恐懼和抗拒心理，有积極的就診態度，哪怕是一點點小的進步都要給予鼓勵和讚揚，使他更有信心。口頭的鼓勵很重要，當然也會適當的有些物質鼓勵，這裏想說的是醫生和家長雙方面都要給孩子加油打氣，並且需要謹慎的使用物質獎勵，曾經有個媽媽在孩子第一次治療后買了個大玩具，第二次治療后因為沒買，寶寶就不高興了，覺得自己表現比上次好，怎麼還沒有玩具呢，後來媽媽不得不又買了玩具，好在這個小朋友只用了三次就治療完了寶寶的牙齒，不然治療寶寶的成本確實太高了。
分散注意力是指在有可能給孩子留下更美好回憶的操作中使用可行的方法轉移兒童的注意力，從而減少兒童對治療的不良印象，比如說就診環境，像這樣的兒童口腔診所很多人進來都以為是早教機構或培訓機構，不會認為是牙科診所，診室里的兒童化布置也會讓孩子消除恐懼感，另外電視能夠很大程度分散孩子的注意力，動畫片是牙醫的好幫手之一。
另外在治療的過程中醫生和家長可以給孩子講故事或者聊其他的與牙齒無關的內容，比如說幼兒園發生了什麼事情啊，昨天有什麼好笑的故事呀，上次去摘草莓的地方好不好玩等等，使孩子忘記對治療產生的恐懼緊張情緒。
模範作用，這個模範作用包括幾個方面，一個是家長在家裡的模範作用，比如說每天刷牙使用牙線，孩子是很願意模仿大人的，如果家長做的特別好，寶寶也會學習，另外比如家長去看牙醫可以帶着孩子讓他在旁邊看，看看爸爸媽媽是怎麼看牙的，比如說需要配合醫生張大嘴巴或者是要吐口水或者不舒服，可以示意醫生暫停等等。還有一種情況就是参觀其他小朋友的治療，看看其他配合的小朋友是怎麼治療的，讓他們得到啟發，要避免讓孩子看到不合作的表現。
語音控制，只要是對於那些一進診室就大哭大腦，並且安撫無效的孩子，可以通過醫生的話語、語氣、語調的變化來引導兒童的行為，醫生會用突然並堅決的命令引起孩子的注意或阻止他的不合作行為，讓他先安定下來，等他情緒穩定下來再進行溝通，這個時候也希望家長能夠理解，有的時候家長會覺得怎麼醫生那麼大聲，其實那只是行為管理中的一種方法而已，當然這種方法也不是很常用，只是針對個別情況下的個別兒童，保護性固定，這裡是指醫護人員用手和一些工具，比如約束板來固定兒童患者，拒絕張嘴的小朋友還會使用到開口器給兒子。
保護性固定，這裡是指醫護人員用手和一些工具，比如說約束板等來固定兒童患者，拒絕張嘴的小朋友還會使用到開口器，在進行保護性固定之前需要進食進水，防止治療過程中發生嘔吐，這種方法主要是用於太小不能合作的孩子，或者心理或生理殘疾，其他行為管理失敗的情況，在使用這個方法前，醫生會和家長和監護人解釋清楚，第二個是要簽署知情同意書，其他方法還有很多，比如說积極傾聽，行為塑造等等，如果孩子能夠和醫生交流，那是非常好的，醫生願意傾聽孩子到底是為什麼不願意治療，到底怕的是什麼，這樣醫生才會想辦法幫助孩子克服心理障礙，如果比較內向的孩子不願表達的，醫生和家長能做的就是耐心的引導.
另外很多時候孩子會存在一個現象，家長在的時候各種不配合，當家長不在的時候又表現特別好，所以有的時候實在不配合的小朋友，醫生也會讓家長站在診療室外等候，但這個時候醫生會事先徵求家長的意見，也希望家長能理解，這裏發了幾張圖片是在網上看到的一個泰國的兒童牙醫，兒童牙醫都是非常有愛的醫生，我們都希望孩子能順利完成治療，這樣皆大歡喜。
當以上的方法使用好多沒能進行治療時，我們需要藉助藥物來控制焦慮和疼痛，接下來我們就講藥物性的行為管理。國際上稱為兒童診療中的焦慮和疼痛控制，兒童口腔診療中的焦慮和疼痛控制包括的，口服藥物鎮靜，靜脈注射鎮靜和全身麻醉下兒童口腔治療技術，這裏我還提到了局部麻醉，對疼痛的控制是兒童行為管理的重要方面之一，如果兒童在牙科治療過程中有過疼痛的經歷，將會對他們將來一生的口腔科治療產生影響，因此在每次就診中將不適感減小到最低和控制疼痛是非常重要的。
做到這一點要採取的重要而有效的辦法就是局部麻醉，局部麻醉一般分為兩種，一種是塗抹的表面麻醉劑，一種是注射的局部麻醉劑，在局部注射前或者把非常鬆動的牙拔除的時候或是小膿腫引流的時候，我們會用到表面麻醉，表面麻醉的麻醉深度比較淺，而且麻醉時間很短，只有幾分鐘，尤其是在小朋友進行局部注射前使用非常有效，會大大減輕注射時的疼痛.
三歲以上的孩子我們常會使用利多卡因，是非常常用的麻醉葯，三歲以上的可以使用[利多卡因，四歲以上可以使用碧藍或者利多卡因。常用的注射方式一種是卡式注射架，這種注射架配的針頭非常細，相對來講進針的時候不適感會小一些，另一種是計算機控制局部麻醉注射儀，這種設備使用的時候因為計算機輔助控制的，所以注射的速度可以控製得比較好，當然和醫生的手法也有非常大的關係，在進行這些注射前，為了減輕疼痛，我們都會使用表面麻醉劑。
家長們最關心的是麻藥的安全性，局部麻醉葯通常幾分鐘內起效，維持時間1-3小時，最後由肝臟代謝，以降低產物和原形方式隨尿液排除，口腔局部麻醉可能出現的併發症有暈厥、過敏、中毒注射劑疼痛、血腫等等，但是發生率都非常低，這些併發症都跟孩子的身體狀況有關，因此在治療前醫生會詳細詢問孩子的身體狀況，包括過敏史、麻醉史等等，家長需要如實告知，以便醫生選擇合適的麻醉方法和局麻藥物，只要孩子沒有麻藥過敏，醫生對適應症盡量把控好就不會產生嚴重的不良反應。最長發生的情況就是軟組織損傷，孩子可能在麻醉未消失之前咬傷嘴唇發生潰瘍，所以在進行局部注射治療后，我們都會交代孩子和家長，麻藥會持續兩個小時以上，在麻藥未消失前不要咬嘴唇、不要吃硬的東西，盡量吃流質和半流質。
還有一個情況需要告訴家長的是，因為大部分麻藥都是弱鹼性，但是言行區域基本上呈現酸性，酸鹼相遇后麻藥效果大打折扣，因此在炎症情況下麻藥效果不好，這裏就可以解釋為什麼在牙疼的時候來就診打了麻藥還會痛的原因，所以爸爸媽媽們不要等孩子牙齒疼了再來看，那個時候麻藥效果不好，孩子本來就不舒服，再加上治療的疼痛，他對看牙就會更加抵觸，以後再來看牙就會變得很難，會花更多時間，更多精力，更多錢，時間就是金錢，所以為了節約銀子，請定期帶孩子進行檢查。
現在我們我們談談笑氣，笑氣的鎮靜和麻醉作用因為牙科已經有150多年的歷史了，在牙科治療的過程中，患者在清醒狀態下吸入笑氣和氧氣是目前公認的最安全最有效並且最易被患者接受的方式，口腔醫生經過培訓認證后就可以獨立操作吸入鎮靜技術了。
笑氣是氧化亞氮，1772年研製成功，1844年將它用在拔牙術中鎮痛並取得初步成功，此後150多年，像鎮靜劑的技術愈加成熟，廣泛應用於婦產科、兒科、牙科等領域，在歐美國家調查發現，50%的口腔全科醫生，85%的口腔外科醫生，還有88%的兒童牙科醫生都在臨床上使用笑氣氧氣技術。笑氣氧氣的作用首先是進入鎮靜和鎮痛雙重作用，當濃度不同時它的效果有所不同，大家應該會留意到我在這裏標註了輕度為綠色，中度為橙色、深度為紅色，什麼意思呢，這裏的輕中重度指的是鎮靜深度。
因為家長們不是專業人士，我也就不講那麼詳細了，就給大家介紹一下，美國兒童牙科協會和美國兒科協會在1985年共同發布了有效應用保留意識鎮靜，深度震驚和全麻的指南，之後不斷有修訂，在鎮靜就分為了輕度鎮靜、中度鎮靜、深度鎮靜和全麻，大家可以想到這四個分級一個比一個程度深，那麼笑氣的濃度不同，分別可以產生三種不同程度的鎮定效果。輕度鎮靜相對安全，那麼中度就是要提高警惕，深度就會有潛在風險，如果是會產生明顯疼痛的操作才需要配合局部麻醉。
另外這個笑氣氧氣的第二個作用就是他失憶效果，有學者研究發現，經過小氣氧氣吸入鎮靜后，患者往往不能回憶起緊張情緒和疼痛的感覺，感覺手術時間非常短，甚至忘記了手術過程，它的不完全適應效果可以緩解孩子的焦慮情緒。第三個作用就是恢復的速度非常快，當然奇效的速度也很快，一般情況下笑氣起效時間是30-60秒，使用后5分鐘達到最大效應，停止吸入后迅速消失，復蘇快速完全，笑氣的優點包括第一個是起效快，剛才我們提到了30-60秒起效。
二個是復蘇的速度也快，笑氣在3-5分鐘內就能完全從體內排除，第三是容易控製劑量，可以隨時通過笑氣的濃度和流量來調解，這比其他鎮靜技術都容易控制，從而凸顯了它的安全性，還有就是它的副作用小，無需注射，而且無創，不會出現肝臟、腎臟、腦、心血管和呼吸系統的副作用，那麼大家是不是都覺得不錯啊，這個好啊，可以給小朋友用。
但這裏我想說，不是每個小朋友都適合，它的適應症選擇範圍並沒有想象當中那麼寬，小氣的適應症選擇只要包括了，一個是輕度焦慮並能配合口腔治療的孩子，第二是四歲以上的。第三扁桃體腫大，鼻塞等上呼吸道感染是不太適合用的，另外就是中耳炎等閉合腔鏡患者不宜使用此技術，還有就是極度焦慮、躁狂和反抗的患者不宜使用這個技術。
關於適應症的選擇，我在最初使用小氣的時候深有體會，大概是七八年前，當時是國內某小氣公司老總的兒子對牙科治療極其恐懼，我也沒什麼經驗，給他把鼻罩放上以後，他就哇哇大哭，試圖把鼻罩取下來，我們還是堅持的給他戴了幾分鐘，他一直在哭，用口呼吸，小氣沒吸進去全漏出來了，結果他沒什麼效果，但是我感覺有點飄飄的了。
接下來我們說說口服藥物，口服是兒童口腔科中較為常見的輕中度鎮靜用藥途徑，常用的藥物是咪達唑侖，口服藥物的優點是方便、經濟、毒副作用小，只要牢記用藥原則、合理用藥。
口服用藥鎮靜是安全的，口服藥物的最大缺點是用藥劑量存在個體差異，這和其他很多因素有關，影響藥物吸收，另外就是起效時間長，口服用藥途徑是所有鎮靜用藥途徑中起效最慢的一種，在臨床中，有個小朋友經過一次使用口服鎮靜藥物治療，第二次就診就可以自行配合了，因為他自己知道看牙的過程其實也沒有想象當中那麼疼。
今日我們說說靜脈注射鎮靜技術，只有靜脈注射鎮靜方法可以達到準確既定使用藥量，這是藥物被直接注射到血液中，沒有吸收過程的限制，幾個循環之內達到藥物的最佳效果，在相對短的時間內可以達到所需的鎮靜水平，這個技術的缺點就一是建立靜脈通道，技術難度比較高，因為孩子們本來就怕針頭，然後在建立靜脈通道的時候還是一定得需要用到針頭，另外就是靜脈給葯只能入血，增加了併發症的發生率，通過靜脈注射鎮靜劑的孩子需要接受高標準的監護，所以在臨床中應用並不是特別多。
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