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上海衛計委：全市停用”回扣”事件中兩涉事藥品

　　日前，上海市衛生和計劃生育委員會發布《關於暫停使用部分葯械品種的通知》，通知指出，2016年12月24日，中央電視台報道了部分醫院工作人員收受回扣的新聞事件。經研究，從2017年3月15日起，在全市公立醫療機構暫停使用以下涉事葯械品種：仙茸壯陽口服液(生產企業：通化金匯葯業股份有限公司);2.醫用透明質酸鈉凝膠(生產企業：杭州協合醫療用品有限公司)。

“回扣”事件

2016年12月24號，央視的《新聞直播間》欄目突然播發了一條關於上海、長沙大醫院醫生收藥品回扣的暗訪新聞，社會輿論一片嘩然。報道稱，央視記者歷時8個月，調查了上海、湖南的6家大型醫院，發現醫藥代表拿到的提成是藥品價格的10%，而醫生收的回扣是藥品價格的30%～40%。

國家衛生計生委糾風辦表示，國家衛生計生委對此高度重視，立即要求上海、湖南兩地衛生計生行政部門對報道中涉及的高價回扣事件展開調查，並及時向社會公布調查結果，對涉及的違規人員依法依規嚴肅處理。

上海市衛生計生委2016年12月25日發表聲明，通報相關醫院工作人員收受藥品回扣的最新查處情況，有關辦醫主體和醫院第一時間開展排查，涉事的三名醫生停職接受調查，涉及藥品已停止使用。

2016年12 月 24 日晚，湖南省衛生計生委也對央視報道湖南公立醫院醫生收回扣一事作出回應，對查明的一名涉事醫生做出停職處理。2017年1月19日發布公告，即日起在全省公立醫療機構暫停使用涉事藥品右佐匹克隆片。

“回扣”整治風暴

國家衛計委衛生統計信息中心主任饒克勤曾透露，據調查，54%的醫生表示曾有過接受藥品回扣的行為，39%的人說曾接受醫藥公司的會議資助。此次醫生收取回扣曝光后，醫生、醫藥代表再次成為矛盾的焦點，醫藥代表則成為公眾眼中藥品回扣的源頭。

“回扣”事件后，多地醫院禁止醫藥代表擅自進入醫院診療區域。

湖南：不準銷售人員進入診療區域從事藥品、器械等商品推銷活動，醫務人員不得在診療區域接待銷售人員的推銷。

天津：嚴禁醫藥、器械和材料等生產經營企業的營銷人員進入醫療機構診療區域(確因工作需要，需經醫院批准)。

江蘇泰州：泰州市衛計委專門下發《關於開展“禁止醫藥代表進醫院統方送回扣專項整治行動”的緊急通知》，自2016年12月26日起，在全市衛計系統開展“禁止醫藥代表進醫院統方送回扣專項整治行動”。

2017年全國所有公立醫院將全部取消藥品加成

藥品回扣這一頑疾，問題表現在流通領域的“葯”，其根源卻在“醫”。

國務院醫改專家諮詢委員會委員劉國恩表示，藥品從廠出來進入流通，再進入到醫療服務的機構去，所有的環節裡邊都可能形成藥價虛高。不能夠單兵突進地去解決某一個方面的問題。

3月11日，在十二屆全國人大五次會議“‘十三五’開局之年衛生計生改革發展”的主題發布會上，國務院醫改辦主任王賀勝介紹，2017年，全國所有公立醫院將全部取消藥品加成。

國家衛生計生委體改司公立醫院改革處處長甘戈在3月10日國家衛生計生委將舉行在線訪談中解讀城市公立醫院改革，指出，取消藥品加成，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。一方面要加大政府投入，另一方面要調整醫療服務價格，使公立醫院通過醫療服務獲得合理收入，就是要讓醫務人員靠技術靠服務吃飯，而不是靠開藥、開檢查單增加收入。

北京帥先開展醫藥分開改革，3月22日發布《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》。4月8日起，北京所有公立醫療機構都將取消挂號費、診療費，取消藥品加成，設立醫事服務費。

公立醫院從依靠銷售藥品轉為依靠提高服務效率和服務質量增加收入，破除公立醫院以葯補醫機制。

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醫學突破：第一個先天性再生障礙性貧血患者被治癒

美國伊利諾伊州 Northbrook 市的 David Levy 患有先天性再生障礙性貧血，也叫先天性造血功能不全性貧血 (CDA)，這種罕見的血液疾病會逐漸損傷內臟，並導致過早死亡。Levy 到了 32 歲的時候，每二或三周輸入的血液量相當於將全身血液更換一遍。這種難以忍受的痛苦使他無法正常生活。現在，通過新型干細胞移植技術，Levy 被來自伊利諾伊大學醫院和衛生科學系統的醫生們治癒了。

CDA 是一種遺傳性疾病，會導致身體無法產生足夠的紅細胞，而紅細胞是運輸氧氣的主要載體。如果組織和器官無法得到足夠的氧，那麼它們就會隨着時間的推移而遭到損傷從而最終衰竭。CDA 患者會經歷疲倦、衰弱、面無血色，甚至還有其他的併發症。這種罕見的疾病全世界每年有不到 1000 個病例。

伊利諾伊大學血液學教授 Damiano Rondelli 博士說：“對於患有血液疾病的成年人來說，治療選擇常常受到限制，因為他們的病症並沒有嚴重到需要接受高風險的治療，或者他們的病症會嚴重到無法忍受在移植過程中使用的有毒性的藥物。”

Levy 曾經了解到 Rondelli 的工作，並給 Rondelli 發了郵件，在這之前 Levy 已經絕望了。24 歲的時候，由於無法忍受的疼痛，Levy 必須從研究生院退學。在接下來的幾年中他沒有活動。他不能工作，不能上學，也無法與朋友聯繫。他所有的精力都集中到處理疼痛和恢復健康上。

32 歲時，Levy 不再有脾臟，他的肝臟太大了，由於經常輸血，產生了嚴重的副作用，比如鐵中毒和心悸。

Levy 說：“我受夠了疼痛，我很生氣甚至絕望，我太想要被治癒了。”

為了治療他的疾病，典型的方法是通過干細胞移植來接管患者的骨髓，但在此之前需要接受化療和放療。然而 Levy 的病太嚴重了，無法接受化療和放療。Rondelli 和同事當時正在研究治療鐮狀細胞疾病的方法，此類患者也無法接受化療。這個方法看起來很適合 Levy，2014 年的時候他接受了干細胞移植。

今年 35 歲的 Levy 說：“移植很困難，而且我還有併發症，但是現在我已經恢復正常了。現在時常還會感覺疼痛，並且由於多年來沒得到合適的治療，我的身體還會有些問題，但是我現在能獨立生活了。對我來說這是最重要的事。”

接受移植手術之後，Levy 完成了他的心理學博士學位，現在正在一家行為健康醫院進行康復治療。目前為止沒有疾病複發的跡象，所以無論從哪點看，他的 CDA 已經被治癒了。

Rondelli 說：“這種移植方法代表了一種適用於多種成年人先天性貧血症的安全療法，或許是目前唯一的可行方法。”

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我國首個“醫學難以解釋的癥狀”臨床專家共識發布

　　“醫學難以解釋的癥狀”是臨床各學科最常遇見的問題之一，常被醫生們稱為非特異癥狀、功能性癥狀、神經官能症等，這也是常常引發或激化醫患矛盾的導火索之一。

近期中國醫師協會精神科醫師分會綜合醫院工作委員會組織了全國25位精神衛生及內科、外科、婦產科、耳鼻喉科、中醫科等領域的專家，編寫併發布了我國首個“醫學難以解釋的癥狀”臨床實踐專家共識。

癥狀真實存在，不是患者“想象”或偽裝出來的

“醫學難以解釋的癥狀”是指患者有癥狀，但不能用生物醫學的病理結構改變和病理生理異常給予合理解釋。指一組現象，而非一個疾病，可以軀體為主，也可以精神心理為主，或兼而有之。

雖然進行了體格檢查及必要的實驗室檢查，也難以找到器質性病因，或檢查結果不足以解釋癥狀，但這並不意味這些癥狀是患者“想象”出來的或者偽裝出來的，它們真實存在，影響了患者正常生活、工作的能力，影響生活質量。

“醫學難以解釋的癥狀”可涉及身體的任何系統，如疲勞、疼痛、心悸、氣促、頭暈和噁心等。有的癥狀輕微，有的會導致嚴重的功能障礙或功能喪失。單一學科、單一手段的治療常難以獲得滿意療效。也缺乏單一有效方法識別哪些患者需要接受治療。

推薦藥物聯合社會心理干預的治療策略

目前各國指南並不推薦單純使用藥物來進行治療“醫學難以解釋的癥狀”，而更推薦藥物聯合社會心理干預的治療策略。治療目標包括：減少或減輕癥狀；減少心理社會應激；減少或減輕日常功能損害；減少不合理醫療資源使用。

要了解軀體癥狀、精神狀態和情緒問題

常用的篩查工具有患者健康問卷軀體癥狀群量表（PHQ-15）和健康焦慮量表。臨床評估時需詳細了解：

①目前的軀體癥狀、精神狀態和情緒問題，以及近期應激性生活事件、不良處境；

②既往有無相似的癥狀或問題；

③患者對其癥狀的歸因；

④患者以及家屬對其癥狀和疾病擔憂的程度；

⑤患者功能受損的程度（軀體功能、家庭功能和社會功能），以及在相關人際系統中產生的影響；

⑥患者及家屬對治療和檢查的期望程度，以及對既往求助、求醫經歷的看法。

高風險者可能存在嚴重的醫患關係問題

“醫學難以解釋的癥狀”可分為低中高風險三種。其中高風險患者，有持久的軀體癥狀，有明顯功能障礙或功能喪失。醫患關係可能存在嚴重的問題，患者頻繁在醫院間轉診的情況較明顯。

必要時轉診到精神心理科

對於病情較輕者可在各科治療，必要時轉診到精神心理科；較重者，以軀體專科為管理中心，團隊加入精神/心理專科醫生，並制定清晰治療計劃，為防加重和慢性化，至少每3個月再評估1次癥狀、診斷、嚴重程度和治療效果。半年門診治療無效可考慮住院治療；病情嚴重者，應考慮住院治療，且多科室合作管理。

權衡利弊使用軀體癥狀治療藥物和精神科用藥

藥物治療應權衡利弊之後使用，其中包括軀體癥狀治療用藥和抗抑鬱、抗精神病以及植物製劑等精神科用藥。應從小劑量開始，逐漸滴定增加到有效劑量，並注意監測藥物的不良反應及藥物之間相互作用。

來源：中國醫師協會精神科醫師分會綜合醫院工作委員會, “醫學難以解釋的癥狀”臨床實踐中國專家共識組. “醫學難以解釋的癥狀”臨床實踐中國專家共識. 中華內科雜誌, 2017, 56: 150-156.

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醫藥分開如此做，這個“鍋”政府要背！

近日，廣州市婦女兒童醫療中心取消了醫院門診藥房，患者用藥需到醫院附近新開設的藥店“大眾醫藥婦兒中心店”購買。然而，有消費者反映，廣州市婦女兒童醫療中心只是把門診藥房搬到了醫院外，在婦兒中心店開藥后仍然需要在醫院內繳費，並非真正的醫藥分開。(《中國醫藥報》2017.3.28)

藥房託管是指醫療機構通過契約形式，在醫療機構藥房所有權不發生變化的情況下，將藥房交由具有較強經營管理能力，並能夠承擔相應風險的醫藥商業企業進行有償經營和管理。其設計初衷是用市場競爭來降低藥品價格，解決百姓看病貴、看病難問題。

但現實中，如廣州市婦女兒童醫療中心的形式上的藥房託管一樣，全國各地均有類似出現，醫藥並未真正分家。北京大學藥學院管曉東表示，以藥房託管名義嘗試所謂的“醫藥分開”，並沒有降低葯價。在今年全國兩會上，全國人大代表、老百姓大藥房董事長謝子龍《關於停止“醫院藥房託管”的建議》提交全國人大，受到一批業內人士的關注。

那麼，為什麼會出現形式上的藥房託管呢?

據了解，藥房託管承接方大多數為醫藥商業公司，醫療機構與其簽訂協議后，商業公司一般會將營業收入的30%返還給醫院。在過去藥房託管的失敗案例中，30%的返利幾乎榨乾了商業公司全部利潤，甚至是賠錢賺吆喝，最終導致難以為繼。有業界專家一針見血地指出，藥房託管為醫院帶來了“醫藥分開”改革的名聲，名正言順地拿到了藥品利潤，卻將壓力轉移到商業公司和消費者身上。藥房託管不僅沒有遏製藥價虛高，反而使葯價更高，讓消費者付出更多。

而之所以出現或容忍這種異常的“醫藥分開”，筆者認為，最為重要的是利益誘惑，其原因是取消“以葯養醫”給醫療機構帶來“損失”，而政府沒能兌現許諾——加大醫療投入、合理提高醫療服務價格，因此醫療技術的高性價無法體現，所以醫院為了發展、醫生為了生計就不願斬斷醫藥經濟利益鏈，而暗地里走院外設立藥房繼續“以葯養醫”，說是藥房託管，不過是取葯窗口的變位而已!當然，監管不力也是原因之一。

要預防或改變杜絕此現象的繼續出現，當然需要出台新的規章制度或法律法規，但政府也必須兌現承諾，一是政府就必須加大對醫療機構的投資，比如基建、設備，不能讓醫療機構因為成本而過度醫療和暗中設立藥店謀取利益;二是出台新的薪酬分配製度，加大提高結餘獎金分配比例，三是調整提高醫療醫療服務價格，讓醫療機構及醫生有合理的職業收入，讓他們願意與藥品盈利分開。

這也需要工商管理及葯管部門加強其職能作用，對新設藥店必須嚴格按行業管理標準進行監督管理，凡新設藥店與醫療機構有業務關係的，一律給予嚴肅處理。限制醫療機構出現門診藥品採購，可通過檢查財務賬單，核對病房藥房收入，發現問題嚴肅處理。而現實中，政府雖一再號令“醫藥分開”，但至今卻遲遲不見有完善的政策制度措施出台，比如政府投資不足，但又要求走公益之路，廉價服務，讓公立醫院不得不想方設法應對，從而出現營利性行為。

一句話，公立醫療機構門診藥房需要“改嫁”與主人分開了，不出現形式上的藥房託管，政府就必須給它必須、充分、合理、規範的政策支持與嚴格的監督管理。

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WHO 更新關於癌症的 10 個事實

　　癌症是一組可影響身體任何部位的多種疾病的通稱。使用的其它術語為惡性腫瘤和贅生物。

癌症定義的一個特徵是快速產生異常細胞，這些細胞超越其通常邊界生長並可侵襲身體的臨近部位和擴散到其它器官。後者被稱之為轉移。轉移是癌症導致的一個主要死因。

癌症影響到每個人——年輕人和老年人、富人和窮人、男人、婦女和兒童，對患者、家庭和社會造成巨大負擔。癌症是全球主要死因之一。

然而，癌症導致的許多死亡是可以避免的。通過選擇健康的生活方式，比如遠離煙草以及計劃免疫等防止出現致癌性感染的公共衛生措施，就可預防 30%-50% 的癌症。另有一些癌症可以在早期發現、得到治療和治癒。即使在癌症晚期，也可通過良好的姑息治療來緩解患者的痛苦。

近期，世界衛生組織更新了關於癌症的 10 個事實，整理如下：

事實 1：約有 16% 的人死於癌症

2015 年有 880 萬人因癌症死亡——幾乎佔全球死亡數的六分之一。

事實 2：癌症影響到每個人

癌症死亡總數中約 70% 發生在低收入和中等收入國家。

事實 3：造成男性死亡的前五種癌症

從全球來看，2015 年造成男性死亡的五種最常見癌症(按發生頻次排列)為：肺癌、肝癌、胃癌、結直腸癌和前列腺癌。

事實 4：造成女性死亡的前五種癌症

從全球來看，2015 年造成女性死亡的五種最常見癌症(按發生頻次排列)為：乳腺癌、肺癌、結直腸癌、宮頸癌和胃癌。

事實 5：遠離煙草有助於防癌

30%-50% 的癌症可以得到預防。煙草使用是全世界癌症的單一最大可預防病因，造成約 22% 的癌症相關死亡。

事實 6：接種疫苗，防範致癌感染

2012 年，致癌感染在低收入和中等收入國家新確診的癌症病例中的比例高達 25%。人乳頭瘤病毒引起宮頸癌，乙肝病毒引起肝癌。針對這兩種病毒開展的疫苗接種每年可防止出現 110 萬例癌症病人。

事實 7：低收入國家對癌症治療的獲得性較低

2015 年，不到 30% 的低收入國家報告稱可普遍獲得治療服務，高收入國家則在 90% 以上。

事實 8：癌症對全球經濟造成的負擔很大

癌症帶來的經濟影響較大且在不斷加劇。估計 2010 年由癌症導致的年度經濟總費用約為 1.16 萬億美元。

事實 9：姑息治療

從全球來看，在需要獲得姑息治療的人員中目前只有約 14% 真正得到治療。

事實 10：缺乏數據對癌症政策造成影響

在低收入和中等收入國家中，只有五分之一的國家具有藉以推動癌症政策的必要數據。

信源：10 facts about cancer，WHO，Updated February 2017

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重磅！腫瘤血管與免疫系統相愛相殺

一些癌症療法旨在通過影響滋養腫瘤團塊的血管來阻止腫瘤生長，而其他的癌症療法旨在作用於免疫系統來清除腫瘤。如今，在一項新的研究中，來自美國貝勒醫學院的研究人員發現腫瘤血管和免疫系統影響彼此的功能，並且提出將癌症療法中的這些雙邊影響考慮在內可能會改善治療結果。相關研究結果於2017年4月3日在線發表在Nature期刊上，論文標題為“Mutual regulation of tumour vessel normalization and immunostimulatory reprogramming”。

論文通信作者、貝勒醫學院萊斯特與蘇-史密斯乳腺中心分子與細胞生物學副教授Xiang Zhang博士說，“癌變腫瘤的特徵之一是它們能夠觸發新血管形成(被稱作血管新生)來給生長中的腫瘤細胞團塊供應氧氣和營養物。旨在阻斷血管新生讓腫瘤飢餓的療法能夠延緩它的生長，但是它們也產生不想要的副作用：腫瘤惡化和抵抗治療。”

為了更好地理解這種明顯的矛盾之處，Zhang和同事們更加細緻地研究了乳腺癌中的腫瘤微環境。

血管和免疫系統相互交談

Zhang說，“我們試圖揭示出乳腺癌中的腫瘤微環境的更加完整的情形。這種腫瘤微環境包括腫瘤細胞和被招募到腫瘤團塊中並且協助腫瘤生長的其他細胞類型。科學家們將這些細胞分成不同的亞群，然後分別地研究它們。我們認為為了更加完整地理解這整個腫瘤微環境，我們必須將它與它的所有細胞類型一起加以研究。在這裏，我們利用這種方法首次發現腫瘤血管與免疫系統之間存在關聯。”

儘管腫瘤血管比較豐富，但是它們較差地發揮它們的功能，這是因為它們的結構和功能是異常的。比如，它們並不攜帶足夠的血液到腫瘤中，這就會限制氧氣和營養物的供應量和產生一種嚴峻的微環境;這種微環境促使一些癌細胞通過血管中的漏洞逃脫出去，從而導致腫瘤轉移。異常的腫瘤血管可能也干擾抗腫瘤免疫細胞或試圖到達腫瘤中的藥物。

近期，將腫瘤血管的功能和結構恢復到正常(被稱作血管正常化)一直被認為是一種改進抗血管療法的有前景的方法。血管正常化能夠潛在地限制或阻止癌症進展和轉移，改善對免疫療法、化療和放療作出的反應。然而，人們對腫瘤微環境如何調節血管正常化知之甚少。

Zhang和他的同事們通過採用他們將腫瘤微環境作為一個整體加以研究的方法，發現腫瘤微環境中的被稱作T細胞的免疫細胞能夠促進腫瘤血管正常化。

Zhang說，“反向調節也是正確的。如果我們改變腫瘤血管的結構使之正常化，那麼我們也能夠促進T細胞浸潤到腫瘤中。腫瘤血管和免疫系統之間的這種雙向調節在此之前並未得到闡明。”

對癌症療法的影響

Zhang說，“抗血管療法和免疫療法已在診所中用於治療，並且取得了不同程度的成功。比如，免疫療法可成功地治療一些癌症，如黑色素瘤和肺癌。在免疫療法出現之前，這兩種癌症具有極強的侵襲性，沒有有效的治療方法。然而，仍然有很多病人對免疫療法不作出反應。類似地，對抗血管療法而言，我們知道很多嘗試治療並不如期待中的那麼成功，我們並不能夠理解其中的原因。”

這項研究提示着抗癌療法應當不僅考慮免疫細胞的存在和它們在腫瘤微環境中的活性，而且還應考慮腫瘤血管的結構，這是因為它影響着腫瘤是否能夠對免疫療法產生反應。

Zhang說，“我們的發現提示着靶向血管的抗癌療法最有可能影響抗腫瘤免疫療法，反之亦言。因此，這就存在將這兩種療法結合在一起產生更好的治療結果的可能性。然而，我們仍然離實際的臨床治療方案還差得遠。我們希望這項研究為使用這兩不同療法的研究人員合作研究各自的生物標誌物和治療策略提供一些治療上的理論基礎。”

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醫改成效也要用優質醫療服務來證明

全面推進醫藥分開綜合改革，逐步理順醫藥體制矛盾和平衡各方利益，為公立醫院改善醫療服務創造了良好的條件;公立醫院积極改善醫療服務，本身也是新醫改的重要組成部分，有助於推動醫藥分開綜合改革措施全面落實。

《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》昨天起實施，全市3600餘家公立醫院醫藥分開綜合改革全面啟動。此次改革的主要內容包括，取消藥品加成和挂號費、診療費，設立醫事服務費;實施藥品陽光採購，降低藥品採購價格;規範基本醫療服務項目和價格，實施有升有降的調整等。昨天6時前，全市公立醫院完成醫改系統切換，實行新的藥品價格及醫療服務項目價格。(相關報道見04版)

從北京醫改政策實施首日(昨天)的情況看，全市公立醫院按新醫改系統運行整體平穩。挂號需交醫事服務費，大型檢查費用降低，多家醫院推出一站式便民退費措施，社區醫院紛紛增加藥品儲備，建立缺貨藥品登記採購制度，這些措施讓患者感受到了費用有所減輕、看病更加方便等變化，也有患者因為暫時不理解、不適應而產生了一些疑慮。隨着醫改各項措施逐步落地，相信這些疑慮和問題會逐步得到緩解和解決。

北京新醫改從醫藥分開這個重點和難點入手，通過在藥品價格、檢查費用、醫療服務價格、公立醫院經費保障、公共財政投入等環節做“加減法”，克服傳統醫藥衛生體制長期以來存在的一些弊端和困難，理順公立醫院運行機制中的各種阻滯和矛盾，協調平衡各級政府、職能部門、醫療機構、醫藥企業和患者等相關各方的利益。必須看到，在理順醫藥體制矛盾和平衡各方利益的過程中，公立醫院“以葯養醫”、“以醫牟利”和患者“看病難”、“看病貴”等問題將逐步淡出，取而代之的核心關鍵詞將是“醫療服務”——享受優質價廉、完備周到的醫療服務，將成為新醫改背景下患者最主要的需求，不斷改善醫療服務，提升醫療服務質量和水平，也就成為公立醫院的一項最重要的任務。

3月22日北京市發布新醫改方案，3月28日市醫院管理局發布《2017年市屬醫院改善醫療服務行動計劃》，包括“指尖上的市屬醫院”、“全時段抽血、分時段檢查，少跑醫院少等候”、“中草藥送到家”、“醫院里的營養膳食處方”、“醫院里的精準導航”等18項改善醫療服務措施、35個服務項目。市醫管局負責人介紹，該計劃旨在推動市屬醫院在有序方便就醫上下功夫，在專業精細服務上下功夫，在質量安全提升上下功夫，通過改善環境、優化流程、提升質量、保障安全、促進溝通，進一步提升市屬醫院醫療服務水平，改善患者看病就醫感受，使醫改的紅利更多更廣泛惠及廣大患者。很顯然，與新醫改方案同時推出的改善醫療服務行動計劃，不只是為新醫改提供了一系列配套措施，更着眼於為新醫改提供有力的保障措施，使患者在緩解“看病難”、“看病貴”的同時，能夠獲得良好、安全的醫療服務。

全面推進醫藥分開綜合改革，逐步理順醫藥體制矛盾和平衡各方利益，為公立醫院改善醫療服務創造了良好的條件;公立醫院积極改善醫療服務，不斷提升醫療服務質量和水平，本身也是新醫改的重要組成部分，有助於推動醫藥分開綜合改革措施全面落實。所以，北京市醫管局發布的改善醫療服務行動計劃，不但是新醫改背景下公立醫院改善醫療服務的標準，可以用來檢驗醫院改善醫療服務的成效，而且也是檢驗北京新醫改成效的一套重要指標。

醫改與百姓利益息息相關，評價醫改成效關鍵要看百姓的實際感受——既包括“看病難”、“看病貴”是否得到了緩解，也包括是否享受到了滿意的醫療服務。北京新醫改能取得多大的成效，既要用實行醫藥分開，緩解“看病難”、“看病貴”來證明，也要用醫院改善醫療服務，提升醫療服務質量證明，后一方面工作甚至更加任重而道遠。

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讓全國公立醫院徹底告別“以葯補醫”時代

　　近日，國家衛生計生委體改司公立醫院改革處處長甘戈表示，今年全國公立醫院將徹底告別“以葯補醫”時代，“具有重大歷史意義”。

甘戈表示，公立醫院綜合改革是深化醫改的“重頭戲”和“主戰場”，公立醫院改革的推進，採取的是“分步走”的策略，縣級公立醫院改革2015年已全面推開，城市公立醫院改革在2010年啟動了第一批17個試點城市的工作，2014年增加了17個城市，2015年擴大到100個城市，2016年擴大到了200個城市，覆蓋了全國近三分之二的地級以上城市，形成了區域聯動改革的良好局面。今年，全國剩下的138個地市都要推開改革，實現全覆蓋。

國家將出台現代醫院管理制度指導意見

甘戈表示，6年以來，城市公立醫院綜合改革取得了突破性進展。各地、各部門對公立醫院綜合改革重視程度更高，共識更多，推進力度更大，改革取得了“兩升三降”的顯着成效。“兩升”指的是公立醫院財政補助收入佔總支出的比例上升，人員支出占業務支出的比例上升;“三降”指的是醫藥費用增幅下降，葯佔比下降，居民個人衛生支出占衛生總費用的比重下降。

甘戈表示，公立醫院綜合改革的目標是建立現代醫院管理制度，重點是要推進兩項工作：一項是破除“以葯補醫”機制，建立維護公益性、調動积極性、保障可持續的運行新機制。今年，全國所有公立醫院都要實行藥品零差率銷售，建立科學的補償機制，實現新舊機制的平穩轉換，回歸公益性。調動醫務人員积極性的核心是讓他們能夠得到陽光體面的收入、充分的職業發展空間和安全的職業環境。據悉，今年，國家將開展薪酬制度改革試點，重點是落實“兩個允許”，也就是允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於人員的獎勵。保障可持續主要就是確保財政投入的可持續、醫保基金的可持續。另一項是建立決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的管理體制和治理機制。推行管辦分開、政事分開，推進公立醫院治理體系和治理能力現代化，建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的內部管理和外部治理機制。

“今年，國家將出台建立現代醫院管理制度的指導意見。”甘戈說。

讓醫務人員靠技術靠服務吃飯

甘戈表示，取消藥品加成，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。一方面要加大政府投入，另一方面要調整醫療服務價格，使公立醫院通過醫療服務獲得合理收入。

甘戈表示，公立醫院改革是典型的供給側結構性改革，核心是要實現“騰籠換鳥”。按照“騰空間、調結構、保銜接”的路徑，把握好改革的步驟與節奏。“首先，通過取消藥品加成，擠壓藥品、耗材生產流通使用環節的水分和規範診療行為等，為調整醫療服務價格騰出空間。”

“其次，騰出來的空間馬上用於調整醫療服務價格，調價的原則是‘總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位’，把藥品、醫用耗材和大型醫用設備檢查檢驗等價格降下去，把手術、診療、護理等服務項目的價格提上來，體現醫務人員技術勞務價值，優化醫院收入結構。簡單地說，就是要讓醫務人員靠技術靠服務吃飯，而不是靠開藥、開檢查單增加收入。”

“第三，在這個‘騰籠換鳥’的過程中，醫保支付和財政補助政策要同步到位、無縫對接，確保群眾負擔總體不增加。”甘戈說。

“補償機制改革是一組措施，打的是‘組合拳’。取消藥品加成、降低藥品、耗材價格、提高勞務價格是補償機制改革的第一步，接下來應加大力度同步推進以病種付費為主的醫保支付方式改革，目的是改變公立醫院目前做大收入的運行模式，同時，財政補助與醫院的功能定位和服務績效掛鈎，再配套臨床路徑、兩票制、收入分配製度改革等措施，激勵了公立醫院在不斷改善服務質量的同時，主動控製成本。一方面，不合理的醫療費用得到了控制，醫保資金進一步得到有效利用，有助於減輕居民看病的經濟負擔;另一方面，實現了保證醫療服務質量、控制醫療成本和調動醫生积極性的改革目標。”全國政協委員、北京大學醫學部主任助理吳明教授說。

基層就診可獲得更高比例醫保補償

吳明表示，近期的政策一直在提推進醫療、醫保、醫藥聯動改革，簡稱“三醫”聯動。其中，醫保支付方式改革是核心，是撬動公立醫院改革的槓桿，主要的措施是對於住院實施臨床路徑下按病種付費，對於門診探索按人頭預付，引導醫院在保質量的前提下主動控製成本;壓低藥品耗材價格是關鍵，為醫院進一步控製成本創造了條件，也為提高技術勞務價格騰出了空間;“醫保”和“醫藥”方面的改革促使公立醫院運行模式的改變，結合收入分配製度改革，目的是在規範醫療行為的同時調動醫生积極性。此外，通過醫保支付方式改革有助於推動各級公立醫院和基層衛生機構形成利益共同體、責任共同體、發展共同體，使既往的無序競爭變為有序協同、推進“上下”聯動。

“同時，對不同層級醫療機構實施差別化醫保報銷比例，在基層就診可以獲得更高比例的醫保補償，在基層就診醫療費用的補償比例高於在大醫院就診，擴大基層醫保報銷的藥物目錄，對於在上級醫院已經確診、明確了治療方案、長期服用同一類藥物的患者，所需要的藥物都可以在基層衛生機構拿到。目的是引導和吸引患常見病、普通病的患者更多地利用基層服務，緩解大醫院看病擁擠的問題，還可方便居民看病，減輕經濟負擔，使醫療資源得到更有效的利用。”吳明說。

“考慮到醫生工作的技術性、專業性強，工作難度較大、時間長、強度大，工作責任重、職業風險高且要終身學習等，在收入分配上應該允許突破事業單位現行的工資調控水平。可以通過市場來體現，如果這個行業的吸引力不大了，優秀人才都不願意學醫了、不願意做醫生了，說明薪酬水平沒有體現醫務人員的勞務價值。因此，在醫務人員的薪酬分配上應該逐步納入市場因素。”吳明說。

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【關注】又一地區醫改在即！

　　廣東中山市去年12月1日，《中山市城市公立醫院醫療服務價格改革實施方案》正式實施，帥先對醫療費用進行了“四降五升”的調整。

“四降”

1、取消藥品加成(中藥飲片除外)。

2、取消醫用耗材加成。

3、降低大型醫用設備檢查項目價格。按現行收費標準下調10%。

4、降低檢驗項目價格。檢驗項目價格按現行收費標準下調6%。

“五升”

1、提高調診查費。其中門診診金調整為：主任醫師20元，副主任醫師16元，普通門診12元。急診診金16元。住院醫生診查費上調至21元/天。

2、提高手術項目價格。按手術級別上調手術費。一般手術按現行收費標準上調30%，四級手術上調80%，6歲以下兒童手術項目在此基礎上再上調20%。

3、床位費按現行收費標準上調10%。

4、護理費按現行收費標準上調30%。

5、提高傳統中醫醫療服務項目價格，按現行收費標準上調5%。

3月29日廣東省政府正式印發《廣東省深化醫藥衛生體制綜合改革實施方案》，圍繞“醫療、醫保、醫藥”三個環節，進一步深化改革，釋放更強的發展動力。2017年4月至2018年12月廣東省全面實施各項改革任務。重點任務包括：

一是整合區域醫療衛生服務資源，構建協同發展的醫療衛生服務體系。推動資源下沉、服務協同，全面推進縣(區)域一體化管理，加強基層醫療服務能力建設，強化公共衛生安全保障，大力發展和規範社會辦醫，大力發展健康服務相關產業。

二是以家庭醫生制度為基礎，加快建立科學合理的分級診療制度。全面實施家庭醫生簽約服務制度，推進基層醫療衛生機構首診和雙向轉診，完善分級診療保障機制。逐步擴大首診病種範圍。在醫院、基層醫療衛生機構和慢性病醫療衛生機構間建立起協作機制，完善治療—康復—長期護理服務鏈，推進“急慢分治”格局形成。

三是全面推進公立醫院改革，逐步建立科學有效的現代醫院管理制度。改革公立醫院管理體制，完善考核服務評價體系，嚴格公立醫院經濟運行制度，控制醫藥費用不合理增長。逐步取消公立醫院行政級別，落實獨立法人地位。逐步實行公立醫院機構編製備案制管理，建立人員總額管理制度。2017年上半年，全省城市公立醫院綜合改革全面推開。建立由省人民政府牽頭的廣州地區公立醫院綜合改革聯席會議制度。

四是發揮醫保基礎性作用，建立高效運行的全民醫療保障制度。加強醫保經辦管理職能，健全全民醫保體系，完善異地就醫結算機制，健全重特大疾病保障機制，鼓勵發展商業健康保險。在珠海、中山、東莞市開展醫保基金管理體制機制改革試點。深化醫保支付方式改革，建立結餘留用、合理超支分擔的激勵約束機制。

五是以市場為導向，健全規範有序的藥品供應保障制度。积極落實“兩票制”。允許委託議價、自主聯合議價、跟標採購、跨區域聯合採購和專科醫院聯合採購。進一步提高醫療機構在藥品採購中的參与度。

六是強化全行業監管，建立嚴格規範的綜合監管制度。理順衛生計生綜合監督體制，整合監督執法資源。加強醫保職能審核技術應用，推動應用智能監控系統。

七是加強統籌協調，健全可持續的運行保障機制。強化組織保障機制，落實政府投入責任，建立符合行業特點的人事薪酬制度，建立科學合理的醫療服務價格形成機制，加快全民健康信息化建設、大力發展智慧醫療健康服務，加強醫學教育和衛生人才隊伍建設，依法打擊涉醫違法犯罪行為特別是傷害醫務人員的暴力犯罪行為。查處涉醫突發事件，維護正常醫療秩序，保護醫務人員安全。

廣東省衛計委相關負責人介紹：“廣東力爭2018年醫療費用增幅不超過9%，二級及以下公立醫療機構人均門診費用增長率、人均住院費用增長率不超過9%;三級公立醫療機構人均門診費用增長率、人均住院費用增長率不超過7%;個人衛生支出占衛生總費用的比例降低到27%以下。”

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醫改動真格！公立醫院於9月底前全部取消藥品加成！

4月11日，國家發展改革委在北京召開醫療服務價格改革工作座談會，部署全面推開公立醫院醫療服務價格改革，全部取消藥品加成。

國家發展改革委副主任胡祖才指出，推進醫療服務價格改革是醫藥衛生體制改革的重要內容，是公立醫院綜合改革的關鍵環節。

胡祖才副主任要求，各地價格主管部門要按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，結合本地實際，积極穩妥推進醫療服務價格改革，重點做好四方面工作：

一是全部取消藥品加成。各級各類公立醫院於9月底前全部取消藥品加成，除中藥飲片外的藥品實行零差率銷售，推動破除“以葯補醫”，建立符合醫療行業特點的新型補償機制。

二是優化醫療服務價格結構。重點是提高診療、手術、康復、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗價格。

三是同步配套相關改革。強化與醫藥、醫保、醫療等改革政策協同聯動，同步推進。特別是做好與醫保政策的銜接，調整后的醫療服務收費要納入醫保支付範圍。要推進分級診療、現代醫院管理制度和強化綜合監管，形成改革協同效應。

四是平衡好相關方利益。正確處理好醫療機構、醫保基金、患者等各方關係，統籌兼顧各方利益，確保醫療機構良性運行、醫保基金可承受、群眾負擔總體不增加。保障特殊病種群體、低收入群體特別是貧困家庭的利益，保障這些群體的基本醫療需求。

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