一、術前正畸的歷史回顧
嬰幼兒期術前矯形技術（Orthopedic）的概念在唇齶裂治療史上已有幾百年歷史，國內臨床上習慣稱之為術前正畸治療，早期的技術觀點是後退前頜骨及縮小唇部裂隙。早在1561年，Franco就提出了採用頭帽作為支抗牽引前頜後退的技術（圖1）。1689年，Hoffmann採用面部捆綁的方法來縮小裂隙並防止術后復裂（圖2）。1927年，Brophy採用的術前正畸方法是將銀絲穿過兩側牙槽裂隙端，然後逐步旋緊金屬絲使牙槽骨段相互靠近，但是後來發現這種方法嚴重影響上頜骨或牙齒的生長，因而被廢棄。
圖1 Franco（1561）採用頭帽加向後牽托使前頜後退
圖2Hoffmann（1689）使用面部捆綁的方法來縮小裂隙
現代唇齶裂術前正畸概念是由McNeil在1950年提出的，他認為唇裂修復以後上頜內縮不可避免，因此應在唇裂手術前矯形並保持骨段位置。他採用的術前正畸裝置有整塊齶護板和分塊齶護板兩種形式。之後的40年裡又相繼出現了多種技術，但都未包含矯正鼻軟骨畸形，直到1993年由Grayson等提出的術前鼻牙槽塑型技術（PNAM）才彌補了這一不足。這項技術能同時矯正牙槽突、唇部和鼻部的畸形。它所使用的裝置與Hotz矯治器（1987）類似，最大的改進是增加了鼻撐。這種矯治器不需要完整的鼻底作支持、能控制鼻撐的方向、同時塑型牙槽嵴和鼻軟骨（圖3）。
圖31993年，Grayson等提出的術前鼻-牙槽塑型（PNAM）技術
二、術前正畸的意義
在過去的50年裡，出現了多種術前正畸技術，目的是為唇裂修復創造條件，提高了手術的效果（圖4, 5）。雖然對於術前正畸的遠期效果仍需進一步觀察，但PNAM的確是唇齶裂的序列治療中一種很好的補充。
圖4 單側完全唇裂術前正畸與手術治療
圖5 雙側完全唇裂術前正畸及手術治療
(一)對鼻畸形改善
唇裂鼻翼軟骨形態不像正常孩子那樣是拱形的，多為扁平狀，表現為鼻翼塌陷。而在出生早期，鼻翼軟骨是有可塑性的。利用這一生理特點，通過術前矯形可以使原來扁平的鼻翼軟骨變成具有正常曲度的拱形。這點尤為重要，因為鼻翼軟骨的曲度對鼻部形態的影響重大，而以後靠手術來改變鼻翼軟骨的曲度是非常困難的。術前鼻-牙槽塑型可以顯著改善鼻部的對稱性，延長鼻小柱，抬高鼻翼，改善鼻外觀，且矯治進行越早，效果越顯著、越持久。Bennun等（1999）發現，早期進行鼻部矯正的患者，6年後鼻翼形態良好，鼻孔能保持長久的對稱，未出現鼻翼軟骨的扭曲塌陷。Maull等（1999）對比了使用鼻撐和不使用鼻撐的術前正畸，發現鼻-牙槽塑型矯治后，鼻的對稱性明顯改善，效果可維持到兒童期(5歲左右)；而未使用鼻撐的患者，到5歲左右鼻畸形仍無改善。Barillas等（2009）發現接受了PNAM治療的患者與未接受此項治療的患者相比，鼻翼軟骨和鼻中隔軟骨更加對稱。Pai等（2005）通過研究也發現PNAM能改善鼻部對稱性，但在患者1歲時候鼻孔的寬度，高度以及鼻小柱偏斜角度都有一定程度的複發。Liou等（2004）對25例經過PNAM治療，並完成一期唇裂整復術的單側完全性唇齶裂患兒做了為期3年的跟蹤隨訪。結果發現，其鼻部的對稱性在術前正畸以後有明顯改善，在唇裂術後進一步改善。但術后1年，患側鼻翼出現塌陷，對稱性破壞，之後趨於穩定。他們認為，塌陷的原因在於術后1年健患側發育的差異，因此建議在進行術前鼻牙槽塑型治療時盡可能縮窄牙槽突裂隙，術中對鼻垂直向做過度矯正，術后使用鼻模維持鼻形態。
(二)對早期語言發展的意義
語言前期的發展遲緩是嬰兒在齶部裂隙未封閉的口腔環境中無法進行正常發音的必然結果。口鼻腔的相通使發音扭曲（鼻音化），硬齶的缺失使嬰兒喪失了一塊重要的“語音練習區域”，使舌前部的發音受到了影響。Trost-Cardamone等（1998）提出了是否能夠通過給齶裂嬰兒佩戴齶護板來促進其語音以及音韻發展的設想，因為齶護板能夠為嬰兒在Vocal Play階段和babbling階段提供一個重要的舌可以接觸的構音表面。也有不少學者對齶護板的使用進行了研究，但是齶護板的使用能夠確實促進輔音的發展方面的數據卻甚少。Dorf等（1985）報道關於11位早期佩戴齶護板之患兒的語音研究結果，在這些患兒中，佩戴失敗以及手術時間較晚的患兒表現出了代償性發音，而佩戴護板至齶成形術前的患兒則表現出了正常的語言發展。Konst等（1999）報道了在咿呀學語階段佩戴護板對輔音發展的影響，結果表明齶護板的佩戴可以促進舌尖音的發展。但是在Hardin-Joneset等（2002）的研究中卻沒有得到相同的結果。Konst等（2000）的研究結果显示，齶護板的佩戴對2-3歲患兒語言理解度的提高是有益處的，但這些研究對患兒齶裂術后的構音發展均未報告具體的結果。Keiko等（2006）的研究表明，持續使用齶護板至齶裂術前對患兒的語音發展有促進作用，且齶護板的佩戴能夠阻礙異常的舌體運動，減少齶化構音的出現幾率。
綜上所述，齶裂術前的干預處理可以得到促進嬰兒語音發展的結論，但是以上文獻均未提示齶護板佩戴過程中的具體問題（如患者依從性問題，齶護板是否需要更換等問題），而漢語語系的唇齶裂患兒會表現出怎樣的發展態勢，也無文獻報道。
(三)對其它方面的影響
除上述之外，PNAM能阻止舌體習慣性伸入裂隙，避免了對上頜骨發育的不利影響。PNAM可以在術前使上唇及鼻部組織獲得更好的位置，軟組織張力減少，從而減少了唇裂術后的瘢痕，降低了口鼻瘺及鼻唇畸形發生率。PNAM能使牙槽骨更好的對位，縮小齶部裂隙，為牙齒的萌出提供了更好的條件。PNAM另外一個優點是，使患者家屬主動參与唇齶裂患兒的治療，增進父母與孩子的感情。
三、關於術前正畸的爭議
到目前為止，術前正畸治療仍存在爭議。術前正畸對減輕唇齶裂一期修復術的難度是有幫助的，尤其是對嚴重的、頜骨異常前突的雙側唇齶裂患兒。爭議的焦點是術前正畸對孩子未來的牙頜發育有沒有意義。
(一)術前正畸的必要性
目前多數的觀點是，對於完全唇裂，尤其是雙側完全唇裂應該接受術前矯形治療。完全性唇齶裂患兒面中部組織缺損及上頜骨連續性中斷，造成面中部肌附着部位及功能異常，這種異常使患兒自出生后就受到外界因素影響，很快發生組織移位。單側或雙側唇齶裂移位表現不同,但無論雙側還是單側都存在裂隙，舌體自然地位於裂隙中，由於舌肌向前上方異常運動，致使牙槽部裂隙逐漸增寬，齶部更加高拱，鼻畸形亦更為嚴重。為了儘早改變面中部肌的異常牽引和舌體的異常運動，患者在新生兒期行正畸治療是有意義的。但歐洲一些學者在回顧性比較研究后認為唇裂術前矯形對上頜骨的發育沒有意義。
(二)術前正畸對唇部及牙槽部的矯治意義
術前牙槽塑形可以將分開的上頜牙槽骨段引導至正常的位置，當裂隙寬度縮窄時，就有可能形成一個完整骨橋。Hotz（1987）、Santiago等（1998）的研究發現，術前牙槽塑形可以使二期牙槽突植骨率下降至少60%，並且這一治療過程不會影響面部生長發育。Huang等（1993）通過研究指出，俯睡患者的牙槽裂隙寬度下降最快。吮吸對齶護板產生的壓力使健側的牙槽突向患側靠攏，膠布的粘貼提供外部壓力，使上唇和牙槽裂互相靠近，減小鼻底寬度，減小上唇在術前和術后的張力，最終減少疤痕的形成。這很可能可以減少二期牙槽植骨手術和減輕術后疤痕。
(三)術前正畸對唇裂鼻畸形的矯治意義
如何在完全唇裂修復中改善鼻部對稱性是一項巨大的挑戰。儘管外科醫生嘗試在初次唇裂修復時進行同期鼻部矯形，但是長期效果任然存在質疑。Millard （2008）和Grayson等（1975）提出唇裂和鼻畸形需要盡可能早的進行修復。在初期唇裂修復術之前進行鼻軟骨矯正的觀點得到了Matsuo和Hirose（1984）的支持，但是他們的設計製作的裝置只能應用於鼻部畸形程度較輕微的不全唇裂患者。而PNAM矯治器在齶護板的基礎上添加了鼻撐，應用範圍擴大。
Barillas等（2009）發現，接受PNAM治療的患者與未接受此項治療的患者相比，鼻翼軟骨和鼻中隔軟骨更加對稱。Liou等（2004）通過測量照片對25位唇齶裂患兒進行鼻部對稱性、發育和複發的評估，他們的研究显示在鼻-牙槽塑型后鼻部對稱性有明顯的改善，並且一直保持到首次唇裂修復術后。術后一年對稱性有所複發，但隨後則保持穩定。他們認為複發的原因是由於鼻部健患側的術後生長能力不一致。Pai等（2005）通過研究，發現PNAM能改善鼻部對稱性，但在患者1歲的時候鼻孔的寬度、高度以及角度都有一定程度的複發。
上述研究显示經PNAM治療后，患者鼻翼寬度和鼻小柱高度的對稱性有顯著的改善，但是遠期效果還有待進一步隨訪觀察。
(四)對上頜骨發育的影響
Rovertson等（1998）的研究發現，接受術前正畸的實驗組在10年後比未接受術前正畸的對照組有更好的面部發育。Grabowski等（2006）對接受過術前正畸的患者進行長期隨訪至乳牙列完成期，甚至到青年期(17.3歲)，認為在術前正畸輔助治療下，經過功能性恢復和恰當的手術，即使唇齶裂患者也能獲得良好的生理性的上頜生長。臨床觀察，在術前正畸的病例中雖未發現影響上頜骨發育現象，但長期效果仍有待進一步觀察研究。
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